两种插管技术在ERCP胆管插管困难患者中的应用

陈　晶　申存毅　孙　昊　陶　杰



两种插管技术在ERCP胆管插管困难患者中的应用

陈晶申存毅孙昊陶杰

目的：比较双导丝插管术及经胰管乳头括约肌预切开术在内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)胆管插管困难中的应用效果。方法：选择2013年6月～2015年6月我院ERCP胆管插管困难而导丝进入胰管时行双导丝法42例(双导丝组)及经胰管乳头括约肌预切开术插管40例(预切开组)患者的临床资料，比较两种方法插管的成功率及并发症发生率。结果:双导丝组42例成功34例，成功率80.95%；经胰管乳头括约肌切开组40例成功36例，成功率 90.00%。双导丝组出现术后胆管炎1例，无出血病例；经胰管乳头括约肌预切开组出现术后轻型胰腺炎2例，出血2例。两组均无重症胰腺炎或穿孔等严重并发症出现。结论: 双导丝插管术及经胰管乳头括约肌预切开术应用于ERCP胆管插管困难时，插管成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但双导丝法并发症发生率略低。

双导丝法;经胰管乳头括约肌预切开;内镜逆行胰胆管造影doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.021

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已经从单纯的诊断技术进展为胆胰疾病的首选治疗手段，ERCP能否顺利完成的关键就是成功的选择性胆管或胰管插管。随着技术的进步和器械的发展，虽然ERCP插管的成功率不断提升，但仍有高达5%～10%的胆管插管失败率[1]，例如解剖结构异常、炎症过程、壶腹部肿瘤、结石嵌顿、乳头旁憩室等情况，均可导致胆管插管困难或失败，重复插管可能增加ERCP并发症的发生率。ERCP术中用常规导丝辅助切开刀插管法进行胆总管插管，导丝反复进入胰管3 次以上，而未能成功进入胆总管，称为选择性胆管插管困难[2]。临床工作中如何提高 ERCP中困难胆管插管的成功率尤为重要。双导丝插管术[3]和经胰管乳头括约肌预切开术[4]是胆管插管困难时可以考虑尝试的处理策略，能有效提高插管的成功率。我们在ERCP胆管插管困难患者中应用两种插管技术，观察插管的有效性和相关并发症，取得了良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年6月～2015年6月行治疗性ERCP 82例，入选标准为常规胆管插管困难而胰管插管成功改行双导丝法和(或)经胰管乳头括约肌预切开插管成功的病例。将82例患者随机分为双导丝组和经胰管乳头括约肌预切开组，其中双导丝组42例，男22例，女20例；年龄 16～85 岁，平均(62.5±6.3)岁。经经胰管乳头括约肌切开组40例，男 21例，女19例；年龄24～84 岁，平均(63.4±5.3)岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2操作方法行ERCP的主要原因为肝外胆管结石、胆管良恶性狭窄和壶腹部肿瘤，所有ERCP操作均由经验丰富的内镜医师和护士完成。(1)双导丝组。常规进镜，调整乳头至内镜视野的理想位置，导丝辅助切开刀进行选择性胆管插管，当导丝反复进入胰管而不能进入胆管，反复调整对线对位10 min以上仍不能成功，或已进入胰管3次以上，则留置导丝于胰管。第2根导丝辅助切开刀在第1根导丝的左上方再次往胆管方向插管，直至X线透视下证实胆管插管成功，然后拔出胰管留置导丝。(2)经胰管乳头括约肌预切开组。对导丝反复进入胰管而未能进入胆管，且反复调整对线对位10 min以上仍不能成功，或已进入胰管3次以上，则将导丝留置于胰管，切开刀向胆管方向做小切开，切开胰胆管隔膜，部分可见胆汁流出，然后尝试胆管插管，直至胆管插管成功。

1.3护理方法

1.3.1术前准备

1.3.1.1器械准备十二指肠镜(Olympus TJF-160R)、弓状切开刀(Olympus或Boston)、导丝(Boston，Jagwire 0.035 inch，Olympus 0.025 inch)、 高频电刀(ERBE 200D)及其他常用附件。

1.3.1.2患者准备(1)术前指导。向家属及患者说明治疗的安全性，手术中术者如何操作，患者如何配合治疗，并加强手术成功经验的宣教，增进沟通，减轻患者的焦虑、紧张情绪，使其在接受治疗时处于一个最佳的心理状态，提高治疗依从性[5]。术前做好围手术期的心理护理，向患者详细解释说明ERCP术的特点、诊治过程中可能出现的不适，使患者了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提。(2)明确术前检查是否完善，术前术中用药是否齐备。术前6 h禁食、禁水。(3)术前15 min盐酸丁卡因胶浆1 支(5 g)含服，润滑麻醉。协助患者摆体位，俯卧右肩抬高，粘贴电极板，心电监护，保证静脉通路通畅。

1.3.2术中配合常规铺无菌台，术中可能用到的各种物品及器械摆放齐全。术者下镜至十二指肠降段，需找并调整乳头至视野中央的理想位置，助手护士将准备好的携带导丝的切开刀交给术者,同时助手用造影剂将切开刀的另一管腔充满，彻底排气。根据术者指示保持适当的导丝插入力度，结合“插-撤”，“点进”、“捻线”等方式不断尝试，导丝无法进入胆管，但可进入胰管，经反复调整插管角度和深度仍反复进入胰管3次以上，或操作已超过10 min仍未进入胆管，尝试进行双导丝插管或经胰管乳头括约肌预切开后插管。双导丝法将保留胰管导丝，退出切开刀，重新从内镜活检通道插入带另一根导丝的切开刀再次进行选择性胆管插管。尽量从第一根导丝的左上角重新尝试，通过抬钳器及切开刀，尽量对线对位，使第2 根导丝进入胆管，在 X 线透视下观察第2根导丝的走向判定胆管插管成功。而经胰管乳头括约肌预切开则将导丝留置于胰管，切开刀向胆管方向做小切开，一般不超过5 mm，尽量切开胰胆管隔膜，部分可见胆汁流出，然后尝试胆管插管，直至胆管插管成功。确认胆管插管成功后，抽出胰管导丝，进一步后续治疗。护理配合过程中严格无菌操作，ERCP各附件工作通道用生理盐水湿润便于操作。进退导丝或更换配件要准确、迅速，与术者配合默契。

1.3.3术中病情观察术中密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度的变化，异常情况及时提醒术者及麻醉医师，必要时停止操作；术中预切开创面少量渗血可自行停止，或用1∶10000去甲肾上腺素盐水喷洒创面，必要时使用止血夹处理。术毕，清除口鼻分泌物，监测生命体征，将患者安全护送恢复室或病房。

1.4观察指标观察两种技术插管成功率，ERCP术后常见并发症发生率，包括术后胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔。

1.5统计学处理采用SPSS 13.0 统计软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果(表1)

注：双导丝组发生并发症1例为胆管炎；预切开组并发症4例，分别为术后胰腺炎2例，出血2例

3　讨　论

选择性胆管插管是ERCP首先面临的问题，而胆管插管困难往往使术者陷入两难的境地。继续长时间常规插管仍可能面临失败，同时带来的风险可能超过手术成功所带来的临床受益[6]。因此内镜医师应掌握胆管插管困难时常用的替代技术来完成选择性胆管插管，正如我们采取的双导丝插管术和经胰管乳头括约肌预切开术。同时培养配合护士能够准确掌握，熟练配合也起到了重要作用。

我科采用的两种方法均是在ERCP选择性胆管插管困难者中应用，双导丝法需保留胰管导丝，原理为导丝占据胰管或顺直胆胰共同通道，使第2根导丝顺利进入胆管。而经胰管乳头括约肌预切开法需胰管留置导丝，沿导丝向胆管方向小切开，切开胰胆管隔膜后再次尝试胆道插管。表1显示，两种方法的插管成功率分别为80.95%和90.00%，和文献报道基本一致[7-9]，体现了其在困难插管中的实用性和有效性。观察同时发现双导丝组较经胰管括约肌切开组并发症发生率低，尽管两组比较无统计学意义(P>0.05)。两组均没有发生重症胰腺炎或穿孔等严重并发症，同样体现了两种方法在困难插管中的安全性。

胆管插管困难的ERCP应由经验丰富的内镜医师和护士进行操作,治疗的成功离不开护理配合和协助。护士术中配合一定要熟悉了解胆胰管的解剖特点 ,以便顺利插管。操作过程中与术者多交流，导丝用力要轻巧均匀，遇到阻力及时告知术者,以便术者及时改变导管方向使插管成功。观察发现两种方法在ERCP选择性胆管插管困难患者中应用效果明显，且两种方法成功率比较无统计学意义(P>0.05)。术中根据患者插管难度及乳头局部情况，可灵活运用两种方法，由于双导丝法并发症发生率略低，建议首选使用。并发症发生率的差异无统计学意义可能也与病例量较少及术者不同的操作水平有关。总之，快速有效地胆管成功插管，尽量缩短手术时间才是取得困难ERCP成功的根本所在。熟练掌握该技术的要点，术前对患者心理疏导，术中规范无菌技术操作及护理配合，术后严密观察均是手术成功的重要环节[10]。

[1]Cennamo V, Fuccio L, Zaqari RM, et al. Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Endoscopy, 2010, 42(5): 381-388.

[2]Deng DH，Zuo HM，Wang JF，et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol，2007，13(32): 4385-4390.

[3]Dumonceau JM，Devière J，Cremer M． A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endoscopy，1998，30(7):S80．

[4]Goff JS．Common bile duct pre-cut sphincterotomy:transpancreaticsphincter approach[J].Gastrointest Endosc，1995，41(5):502-505．

[5]陈晶，李静，申存毅，等.内镜下胆道内引流术的配合及护理[J].护理实践与研究，2015,12(8):98-99.

[6]郭学刚,吴开春.内镜逆行胰胆管造影[M].北京：人民军医出版社，2015:112-113.

[7]Young,Wook,Sang-Woo,et al,Double guidewire technique vs transpancreatic precut sphincterotom y in difficult biliary cannulation [J]. W orld J Gastroenterol,2013,19(1):108-114.

[8]双金权，石向阳，刘梅桂，等.两种方法在内镜逆行胰胆管造影术中选择性胆管插管困难时的对照研究[J].中国内镜杂志，2014,20(7)：708-711.

[9]Balmadrid B,Kozarek R.Prevention and management of adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23(2)：385-403.

[10]孙爱红．微创内镜下治疗胰胆道疾病的护理[J].全科护理，2010，8(32):2963．

(本文编辑刘学英)

Application of two catheterization techniques in patients with difficult biliary cannulation in ERCP

CHEN Jing,SHEN Cun-yi,SUN Hao,et al

(The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi’an710061)

Objective：To compare the application effects of double guide wire intubation and precut of papilla sphincter of pancreatic duct in difficult biliary cannulation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods: Selected clinical information of patients with difficult biliary cannulation in ERCP in our hospital from June 2013 to June 2015, adopted double wire intubation to 42 patients (double guide wire intubation group), adopted precut of papilla sphincter of pancreatic duct to 40 (precut group) patients, compared the intubation success rate and complication incidence of the two methods. Results: There were 34 successful cases in the 42 cases of the double guide wire intubation group, with success rate of 80.95%; there were 36 successful cases in the 40 cases of the group taken precut of papilla sphincter of pancreatic duct, with success rate of 90.00%. The double guide wire group had 1 case of postoperative cholangitis, without bleeding case; the group taken precut of papilla sphincter of pancreatic duct had 2 mild postoperative pancreatitis cases, with 2 bleeding cases. Neither of the groups had severe complication like severe pancreatitis or perforation. Conclusion: When double guide wire intubation and precut of papilla sphincter of pancreatic duct are applied to difficult biliary cannulation in ERCP, the comparison and difference of intubation success rate were of no statistical significance (P>0.05), but the complication incidence of the double guide wire method is slightly lower.

Double guide wire method; Precut of papilla sphincter of pancreatic duct;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

710061西安市西安交通大学第一附属医院肝胆外科

陈晶:女，本科，护师

申存毅，女，硕士，主管护师，副护士长

2016-02-24)