1例同侧锁骨下PICC导管蝶形异位的正位经验报道

李春玉　唐雪莲　胡君娥　沈吉平

1例同侧锁骨下PICC导管蝶形异位的正位经验报道

李春玉唐雪莲胡君娥沈吉平

434020荆州市华中科技大学同济医学院附属荆州医院呼吸科

经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)目前在长期静脉治疗和化学药物治疗中已被广泛应用，以其方便、安全等优点得到医师和患者的广泛认可。但由于机体静脉系统的复杂性以及不同个体静脉解剖上的差异性，导管异位难以避免[1]。从上肢置入PICC管，输液指南推荐PICC尖端位置应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处[2]，位于除此之外的地方，称为异位。实践中常见PICC导管末端异位于腋静脉、颈内静脉、对侧锁骨下静脉等部位，采取的正位方法有改变体位、应用彩超引导、模拟定位X线机、数字胃肠机下定位等，大多数均能复位成功。2013年9月，我科出现1例PICC置管过程中导管返折异位至同侧锁骨下静脉的病例，采用改变体位复位失败后，经过我院PICC专科小组会诊，综合采用数字胃肠X线机引导下配合生理盐水推注及外压颈内静脉后复位成功，现将方法报道如下。

1病例介绍

患者，女性，59岁，身高156 cm，体重65 kg，因间断咳嗽、咯血3月于2013年9月5日10∶00以肺癌可疑收入我科，KPS评分88分，经病理学诊断确诊后拟定于9月12日行化学治疗。因患者外周血管条件差，于9月11日经患者知情同意后行B超引导下加改良塞丁格PICC置管[3]。患者既往无颈内静脉、锁骨下静脉外伤史、手术史及置管史。留置部位左贵要静脉，臂围29 cm，置管长度43 cm，血管直径0.40 mm，血流速度17 cm/s，目标血管距皮下1.2 cm。整个操作过程严格遵循B超引导下改良塞丁格PICC置管操作规范进行置管。穿刺成功后送PICC管，送管至26 cm时出现轻微阻力后在未使用暴力的情况下继续送管顺利，送管至预定长度后B超检查左锁骨下静脉可见导管显影，左侧颈内静脉未见导管，因患者体质胖且颈短导致高频探头无法准确显影左侧锁骨下静脉、颈内静脉及头臂静脉汇合处，导管是否斜行向下进入头臂静脉无法判定，转而接注射器回抽但无回血。因送管过程中曾出现轻微阻力考虑导管可能返折或头端斜面贴住血管壁，遂退管至27 cm(初遇阻力的地方加1 cm)，安慰和鼓励患者。休息片刻后，再次送管，又出现第1次出现的情况。为检测导管是否进入上腔静脉，遂将导管继续向前推行至导管与圆盘连接处(比预计置管长度多送5 cm，设想导管位于右心房入口或右心房内)，指导患者双腿屈曲，高频探头转换为心脏探头后行剑突下四腔隙扇扫，待四腔隙显影后，操作者将导管末端接30 ml生理盐水注射器脉冲推注盐水，反复多次右心房均未见云雾状回声。分析考虑PICC导管异位可能性大，将导管拨至0刻度，随即退出穿刺鞘，保留导丝，穿刺处和导管作无菌处理后，至放射科行X线胸片定位，显影导管在左锁骨下静脉中点处成蝴蝶结样返折异位。

2正位步骤

带患者至X线机室，指导患者背靠涓埃尼察床站在床尾架上，数字胃肠X线机操作医师缓慢放平涓埃尼察床，调整床与地面成40°～50°角。患者左臂平伸与躯干成直角后，开启数字胃肠X线机显影功能，测量穿刺点到导管反折的起始端约26 cm，见PICC导管末端走向向上。考虑左锁骨下静脉与颈内静脉的夹角大于左锁骨下静脉与头臂静脉的夹角，遂协助患者左臂上扬，使左上肢与躯干部成约70°角，以缩小左锁骨下静脉与颈内静脉的夹角。患者体形肥胖，左偏头可能不足以压闭颈内静脉与锁骨下静脉的交汇点，因而在患者左偏头的基础上要求助手1在患者身体右侧用一手示指和中指置于左锁骨上窝贴近锁骨内缘横向向内下按压颈静脉与锁骨下静脉交汇处，助手2用抽有生理盐水约20 ml的注射器连接导管接口脉冲式推注生理盐水的同时，操作者匀速送管。送管至26 cm时仍有第一次送管的轻微阻力，分析锁骨下静脉是否存在局部管腔狭窄或静脉瓣增厚等因素，遂将导管导丝抽出约5 cm，使导管前端形成内空状态，退出导管约2 cm后在推生理盐水的情况下再次送管，过程无阻力，至预定刻度后抽回血通畅，再次透视显影导管尖端位于第六胸椎下缘，复位成功。

3讨论

3.1置管前应充分评估患者的全面状况，选择适宜的置管引导方式此患者较肥胖，颈短，左偏头不足以压闭颈内静脉与锁骨下静脉的夹角；在彩超引导下置管，可能导致肥胖患者显影不清楚。分析置管过程可能遇见的问题，做好充分的应对。

3.2正确的外压颈内静脉法加上合适的体位，可提高PICC异位复位的成功率锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节后融合成头臂静脉，女性左头臂静脉斜行而较长，与上腔静脉成49.39°角[4]，不利于导管前行。患者头高脚低位，手臂上扬与躯干成70°时，左头臂静脉与上腔静脉的角度会增加，同时使左锁骨下静脉与颈内静脉的角度缩小、与左头臂静脉角度增加。因患者稍肥胖，偏头下压动作不足以压闭颈内静脉近心端，若配合助手2的指压法，阻断颈内静脉与锁骨下静脉的交汇处，加上复位过程中，我们将涓埃尼察床调整成床面与地面成40°～50°的角度，利于导管在复位过程中借助重力的作用下行至上腔静脉。

3.3空心导管的柔韧性有利于导管通过狭窄处和随血流前行左侧头臂静脉斜行而较长，与动脉毗邻关系密切且存在发育变异的可能[3]，有可能出现管腔狭窄；在指压颈内静脉时，也可人为的造成锁骨下静脉与左头臂静脉交汇处狭窄。退出导管前端的导丝，使导管的尖端失去了导丝的支撑成为空心导管，从而变得相对柔软和顺应，更宜随着血流漂移，如遇狭窄还有空间可收缩，容易穿过狭窄处。

3.4反思本案例中，患者采用数字胃肠X线机正位前已采用彩超下正位3次均未成功，加上骨性组织的遮档导管在锁骨下静脉段的蝴蝶结样异位用超导是不可判断的，若一味地采用此方式正位很有可能导致导管在打折处形成死结而不利于导管的拔出。提示我们在送管的过程中如遇阻力，应注意抽回血，如无回血，考虑导管是否打折，不能继续送管或退管，此时应拍片检查导管情况，并根据拍片结果选取合适的正位方式。

参考文献

[1]张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志,2009,26(12B):55-56.

[2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009:21-24.

[3]闻曲,成芳,鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理[M].北京:人民军医出版社,2012:65.

(本文编辑崔兰英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.074

(收稿日期：2014-10-23)

李春玉：女，本科，副主任护师，护士长

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