口服阿维菌素中毒伴凝血异常一例

熊盟，舒艾娅

(重庆市涪陵中心医院ICU，重庆 408000)

口服阿维菌素中毒伴凝血异常一例

熊盟，舒艾娅

(重庆市涪陵中心医院ICU，重庆 408000)

阿维菌素；中毒；凝血异常

阿维菌素由于其高效、广谱的特点，近年来广泛用于农业生产中，对此，误服、自服导致中毒的报道也越来越多见。笔者近期收治1例口服200 mL阿维菌素后出现昏迷、呼吸衰竭、中毒性休克等症状，同时伴有凝血异常，临床尚属少见，现报道如下：

1 病例简介

患者，女，50岁，因“自服农药7 h”于2016年2月4日入院，患者与他人发生矛盾后自服农药“阿维菌素200 mL”，家属发现后伴呕吐，量不多，无呕血、咖啡色液体，无呼吸困难、意识障碍，2 h后送至当地医院，予洗胃治疗过程中逐渐出现昏迷，遂行气管插管、机械通气，鉴于病情危重转至我院。既往高血压病史5年。查体：体温(T)36.5℃，心率(P)64次/min，呼吸(R) 15次/min(呼吸机控制通气)，血压(BP)121/82 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，全身皮肤干燥，双侧瞳孔等大，直径4.0 mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部饱满，腹肌软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/min，双下肢无水肿，四肢肌张力减低，腱反射减弱，病理征阴性。辅助检查：颅脑、胸部CT平扫示：“脑实质未见异常，右肺上叶后段、右肺下叶背段、双肺下叶后基底段斑片状密度增高影”，胆碱酯酶(酶法)8.43 IU/mL(参考值4.65～10.44 IU/mL)，凝血功能：凝血酶原时间12.4 s，INR 1.07，部分凝血活酶时间49.4 s，凝血酶时间19.3 s，纤维蛋白原2.99 g/L，血常规：白细胞14.92×109/L，中性粒细胞比值95.51%，血红蛋白122 g/L，血小板243×109/L，尿常规：红细胞3 395.95/µL，镜检(+++)，肝肾功能、心肌酶谱基本正常。给予机械通气、镇静镇痛，抗感染，活性炭吸附、甘露醇+硫酸镁导泄，行血液灌流，每天1次，动态监测APTT，连续3 d，治疗过程中患者出现血压低(101/62 mmHg)、乳酸高(3.2 mmol/L)，予适当扩容、去甲肾上腺素维持血压处理，至入院后72 h，患者神志转清，生命体征稳定，复查凝血功能：凝血酶原时间12.8 s，INR 1.1，部分凝血活酶时间29.8 s，凝血酶时间16.7 s，纤维蛋白原3.63 g/L，予脱机后拔管，经观察后无明显病情变化转出ICU，因患者血压控制不佳，经监测调整药物后好转出院，出院1周后随访无不适。最后诊断：农药(阿维菌素)中毒、中毒性脑病、呼吸衰竭、中毒性休克、凝血异常、吸入性肺炎、高血压病。

2 讨论

按照农药毒性分级标准阿维菌素属高毒农药[1]，其是一种神经毒剂，其中毒机制是作用于神经元突触的GABA受体，促进神经末梢抑制性神经递质γ-氨基丁酸的释放，其促使GABA门控的氯离子通道开放，引起神经膜超极化，导致神经传导抑制[2]。哺乳动物以GABA作为传导递质存在于中枢神经系统，且由于血脑屏障作用，因而口服剂量少者症状多较轻，而严重中毒阿维菌素中毒则表现为中枢抑制，出现昏迷、呼吸抑制、循环抑制，危及生命。

本例患者临床特征表现为昏迷、呼吸抑制及休克，同时伴凝血异常(APTT延长)。而通过查阅相关文献报道[3-5]，除相关临床表现外，尚可出现肝肾功能、心肌酶学、心电图改变等异常，但出现凝血异常尚少见报道，王华等[6]曾报道1例17个月患儿因阿维菌素中毒后全身凝血机制异常出现呼吸道、消化道、泌尿道出血，且同时伴休克、肺水肿、肝脏和心肌损害，其临床症状较本例更重，目前其引起凝血异常作用机制尚不清楚，尚有待于进一步的临床观察及研究。

目前，阿维菌素中毒尚无特效解毒剂，治疗仍上以清除、排泄毒物，维持呼吸、循环稳定以及相关对症支持的综合治疗为主。由于阿维菌素结构中有亲脂性基团呈脂溶性，相对分子量827道尔顿，理论上树脂血液灌流器可清除毒物，且相关研究均证实血液灌流可有效清除毒物、提高救治率[7]，而本例口服200 mL阿维菌素后2 h左右即出现昏迷、呼吸抑制，且病程中出现休克，其中毒剂量大、临床症状重，患者经多次血液灌流治疗后救治成功，因此值得临床借鉴。

[1]陈斌,金桂华,乐明虎,等.重症阿维菌素中毒38例临床分析[J].现代医药卫生,2012,28(13):1993-1994.

[2]刘成,赵士兵,汪华学,等.血液净化治疗重症阿维菌素中毒[J].临床急诊杂志,2011,12(5):342-344.

[3]吴立强,胡业佳,姜海明,等.阿维菌素中毒18例临床分析[J].滨州医学院学报,2009,32(1):80.

[4]赵辉.急性阿维菌素中毒22例临床特点分析[J].疑难病杂志, 2011,10(6):455-456.

[5]丛永.重症阿维菌素中毒16例临床分析[J].临床合理用药杂志, 2013,6(20):77.

[6]王华,陶业.1例阿维菌素中毒抢救的报告[J].中国实用医药, 2007,2(36):182-183.

[7]孙斌,刘玉芳,姜海明,等.血液灌流救治阿维菌素中毒疗效分析[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版),2011,4(2):98-100.

R595.4

D

1003—6350（2016）20—3432—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.059

2016-05-03)

熊盟。E-mail：xiongmeng2013@163.com