产后抑郁症的研究进展

叶庆红，陈志斌，唐锴

(桂林市精神卫生中心桂林市社会福利医院精神科，广西 桂林 541001)

产后抑郁症的研究进展

叶庆红，陈志斌，唐锴

(桂林市精神卫生中心桂林市社会福利医院精神科，广西 桂林 541001)

产后抑郁症是产科产褥期常见的精神系统疾病，其发病原因尚未完全明确，临床表现复杂，对产妇的身心及婴儿均有严重的不利影响，治疗方法也要遵循个体化原则，可采用心理治疗、药物治疗、物理治疗等综合康复治疗，本文对产后抑郁症发生的流行病学特点、发病原因、临床表现、诊断，并对产后抑郁症的治疗方法方面进行了综述。

产后；抑郁症；病因；临床表现；诊断；鉴别诊断；治疗；综述

抑郁症是指由各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征的一组疾病[1]。抑郁症是最常见的心境障碍，已成为当今人类第二大杀手[2]。产后抑郁症(postpartum depression，PPD)是指产妇在产褥期出现抑郁情绪，是产科产褥期常见的精神系统疾病，产妇大多具有沮丧、焦虑、恐惧、悲观等不良情绪，与丈夫关系不和谐，对生活感到绝望，严重者甚至有自杀或者是杀婴倾向，对产妇的身心均造成严重的不利影响[3]。且能导致婴儿的认知能力下降，儿童发生不良认知结局的风险可能增加；该病发病率高，国外报道为3.5%～33%，国内报道为3.8%～16.7%，但有大量的产后抑郁症患者未被发现[4]。产后抑郁症在初产妇、经产妇均有可能发生，产后的6个星期内为产后抑郁症发生的高危期，在半年内大部分患者可自愈，但有20%～30%的患者会在再次妊娠时复发[5]。有资料表明：大概有不少于50%的产后抑郁症患者漏诊[6]。随着二胎政策放开，人们将更加密切关注产后抑郁症，本文现就产后抑郁症的发病原因、临床表现、诊断及干预研究综述如下：

1 产后抑郁症的病因

目前产后抑郁的病因并不是很明确，可能涉及产妇的心理、生理及社会等多种因素。

1.1 遗传因素 产后抑郁症的遗传因素尚未完全明确，但是有资料表明有精神病家族史的发病率明显偏高，如基因突变、染色体结构和数目发生异常等遗传物质发生病理性改变，都有致病风险[7]。

1.2 生理因素 有研究表明女性在月经期、妊娠期、产后及围绝经期属于易患抑郁症的高危时期[8]。生物学因素主要是在妊娠期孕妇分泌大量雌激素、黄体酮、甲状腺素、孕激素、肾上腺皮质激素等，产后这些激素水平快速降低，使得大脑的神经活动明显受影响。生物学因素主要是在妊娠期孕妇分泌大量雌激素、黄体酮、甲状腺素、孕激素、肾上腺皮质激素等，产后雌孕激素的迅速撤退，黄体酮和雌激素水平下降，导致脑内和内分泌组织儿茶酚胺减少，高级脑活动亦受影响，这与产后抑郁症的发生有密切相关。①有大量资料报道产妇大脑单胺类神经递质的功能、含量水平的变化与产后抑郁症的发病及预后关系密切。②氨基酸类神经递质及其受体的关系，如γ-基丁酸(GABA)。产后抑郁症患者的氨基酸与5-HT水平明显下降。③与肽类物质及神经营养因子的关系：有大量资料提示，产后抑郁症患者体内肽类物质及神经营养因子、孤啡肽、内啡肽含量明显降低[9]。④目前有许多研究报道发现产后抑郁症患者体内免疫功能紊乱[10]患者血清中γ-干扰素/白介素-10比值及γ-干扰素水平在产后4～6周显著下降，而且Th1/Th2细胞比例失衡。⑤产科因素：抑郁产妇分娩过程中难产者明显多于无抑郁产妇；孕前合并有躯体疾病者、营养缺乏、产前并发症、异常孕产史、婴儿健康良好以及对婴儿性别满意者明显少于无抑郁产妇。⑥分娩方式：因助产(产钳或胎吸)及剖宫产产妇分娩时有其特定的心理活动，分娩后心理退化，感情脆弱，导致非顺产的产妇产后抑郁症发病率比顺产的产妇要高[11]。

1.3 心理因素 孕妇在妊娠期是情感敏感期，周围环境的变化、传统观念等均可影响孕妇的情绪。有研究表明，孕妇对事物的情感的理解及控制能力水平下降，认知及理解能力较孕前差，将会持续到产褥期，在孕产期发生的各种刺激都可能导致心理障碍的产生[11]。分娩时体力透支精神过度紧张出现恐惧紧张角色转换失败等负性情绪导致产后烦躁焦虑不安，这与产后抑郁症的发生也密切相关[12]。

1.4 家庭因素 产妇配偶及其他家庭成员对患者及婴儿的态度及满意程度，家庭互动模式对产后抑郁再发生影响较大。留守产妇比非留守产妇更加焦虑，更容易出现产后抑郁[13]。

1.5 社会因素 目前当前农村仍存在明显的性别歧视，这个让孕产妇的社会压力较大，医务人员需对产妇的细微变化给予足够的重视，进一步完善保健机构的服务系统。老百姓的知识面随着网络的出现而扩大了，对问题考虑多且肤浅如胎儿畸形、环境污染、智商等问题给心理、思想上带来过大的压力。人格特征：有研究提示神经质及完美主义者易患产后抑郁症；一些内向性格、情绪不稳、争强好胜、认真固执、社交能力不好、与人相处不融洽的产妇易患产后抑郁症。文化程度高的产妇知识面广往往思想情绪相对复杂，这也会使怀孕和分娩的心理包袱加重，这使她们更易患产后抑郁症；不稳定经济收入产妇明显比经济收入稳定的产妇发生产后抑郁的概率高，产后周围人的关心、产后泌乳量对产后郁症的发生影响较大[14]。

1.6 分娩季节 有研究表明在春、夏季分娩的产妇出现产后抑郁的症状的概率及严重程度都明显低于秋、冬季分娩的产妇[15]。

2 产后抑郁症的临床表现

产后抑郁症发病的病因及病理机制复杂，临床症候多样，诊断标准不统一，容易误诊、漏诊。以持续严重的情绪低落、沮丧和自闭为主要表现，焦虑落泪和不明原因的悲伤、失眠，记忆力减退，专注能力下降，对生活失去信心，食欲下降，并伴多种躯体不适，甚至出现有继发于幻觉妄想基础上的扩大性自伤等冲动行为，这将使产妇的社会功能严重受损，给患者和家属带来极大的危害，不利于社会的和谐发展[16]。

3 产后抑郁症的治疗

3.1 药物治疗 在近20年来全世界的相关专家们对产后抑郁症的发病机制进行了深入研究，如心理社会因素、遗传、神经生化、内分泌、免疫等领域，但仍未能完全明确产后抑郁症的具体发病机制，治疗上抗抑郁药物为主[17]。产后抑郁症的一种重要的治疗方法，目前临床治疗多选择神经阻滞剂联合双相抗抑郁剂。西药：常用的抗抑郁剂有SSRIIS类(选择性5-HT再摄取抑制剂)、NaSSA类(NE和特异性5-HT)、SNRI类(5-HT和NE再摄取抑制剂)类、NDRI类(NE/DA摄取抑制剂)[1]，如舍曲林、氟西汀、文拉法辛、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、帕罗西汀、度洛西汀等；三环类抗抑郁药由于副作用大已不作为临床一线用药。丁螺环酮对产后抑郁症的治疗亦有一定的疗效[18]。张娥等[19]研究表明氟哌噻吨美利曲辛片联合甘麦大枣汤运用可显著改善产后抑郁症患者的临床症状。王旭欣等[20]研究表明穴位贴敷(方剂组成：菖蒲30 g、首乌60 g、生牡蛎30 g、丹参30 g、郁金30 g、当归30 g、合欢皮30 g、朱砂10 g、琥珀20 g、炒枣仁50 g，研末装瓶备用，调成糊状，在脾腧、肝腧、心腧、内关等主穴贴敷，再辨证辅以配穴：脾心两虚者加足三里，肾虚者加太溪，心胆气虚者加胆腧、神门，肝气郁滞者加三阴交、太冲，痰热内扰者加丰隆、三阴交，肝火旺盛患者可加用太冲)可提高帕罗西汀的对产后抑郁症的治疗效果疗效，且能使病程缩短，增加患者的耐受性及依从性，减少不良反应。激素治疗：疗效不充分者或常规治疗无效的产后抑郁症患者可考虑选用雌激素治疗，不过前提是要首先应进行安全性研究，雌激素应用于临床这个方法在目前仍没有充分而强有力的证据支持[21]。中成药方面，黎会丽等[22]研究发现乌灵胶囊联合舍曲林治疗产后抑郁症疗效好、副作用小、依从性高。陈志彬等[23]研究表明茯苓神志爽心丸对产后抑郁症的治疗效果明显优于单纯西医常规治疗，使患者临床症状改善及病情康复有良好的促进作用。产后抑郁症患者使用疏肝解郁胶囊治疗疗效确切，患者的抑郁症状能够显著改善[24]。中药方面，汪显敏等[25]研究表明自拟解郁柔肝汤治疗产后抑郁症有较好疗效，可显著改善患者抑郁程度。其他代表方剂有柴胡疏肝散、归脾汤、参归仁和剂、小柴胡汤、甘麦大枣汤、养血柔肝汤、参归仁和剂等。

3.2 中医针灸推拿 中医认为疾病发生是因为阴阳失衡，而针灸通过经络主要是关元、脾俞、心俞、血海、三阴交、足三里、百会、神门等穴位为主调节阴阳、补血养心，配合心理治疗，对哺乳没有影响，对产后抑郁症的治疗有独到而确切的疗效[26]。

3.3 个体健康教育 整体护理逐渐已经把个体健康教育当成一个非常重要的环节，有抑郁症的孕产妇在接受了科学计划、有效评估的个体化健康教育后能够对相关的健康知识有了充分的了解，从而纠正了使这些患者对于健康行为以及相关问题的不良认知，使产后抑郁症患者的治疗效果大大提高[27]。

3.4 音乐治疗 不同人的身体构造都有细微差异。生理心理学认为人的生理基础会决定着人的性格特质(即人格)，故而生理差异最直观的表现形式就是人格类型。迄今最完善的人格分型体系就是九型人格，给音乐疗法的临床应用提供了新的方法。人的情绪将会在音乐治疗中通过生理-心理模式发生变化，但也要根据个体化原则，产后抑郁症患者的康复和治疗将随着九型人格理论与音乐疗法的结合运用得到有力的促进[28]。

3.5 心理治疗 很多的心理治疗方法对改善产后抑郁症患者的情绪具有明显的效果。针对不同的产后抑郁症患者生理问题以及心理问题进而采用不同方案，常用的心理治疗方法有人际关心疗法、精神分析、认知疗法、放松治疗训练、行为治疗法等，可以根据患者的具体情况采用个体化原则实施，可以及时的对患者进行相关的医学知识的健康教育，让患者建立对妊娠的正确认识，增加正能量，消除不必要的负性情绪；产妇与医生的和谐关系奠定了有效治疗同盟的基础，这将大大增加患者的依从性，提高产妇适应角色改变的信心与能力，因为体育锻炼可以恢复患者体能状态的同时可以消减焦虑、抑郁等病态心理状态，增加患者的正能量，大大促进产后抑郁症的康复[29]。

3.6 锻炼疗法 阳光照射有利于体内特殊的抗忧郁神经递质的合成、吸收，尤其是出现产后抑郁症的患者对外部很少接触，故而不妨试试放松自己的心情。适当的锻炼能让人的情绪得到改善，而且在锻炼的同时能让患者有更多机会进行阳光浴，使产妇的抗抑郁神经递质增加。

3.7 物理治疗 重复经颅磁刺激是一种利用一定的时变磁场重复在人体外刺激脑特定部位大脑内诱发电场，产生感应电流的技术，从而影响大脑皮层局部神经元的功能。1 Hz以上的高频重复经颅磁刺激有兴奋性作用，高频左额叶背外侧刺激rTMS对产后抑郁症的治疗有确切疗效[30]。无抽搐电休克治疗(MECT)：MECT是一种快速、安全有效的治疗抑郁症的方法[31]，对严重的产后抑郁症患者且没有MECT禁忌证的患者可采取MECT术。

4 产后抑郁症的干预措施

有大量研究表明产妇围产期发生生活应激事件和社会环境以及与情绪的相互影响要引起产科医护人员及社区保健人员等的足够重视，产后抑郁患者的情绪及产妇的社会功能在合理适当而合理的围产期照顾下会更快的缓解及恢复[32]。为了使准妈妈们对妊娠、分娩的恐惧、紧张心情减轻可以通过孕妇学校等多种方式给孕妇科普有关怀孕分娩等相关知识，使产后抑郁患者认识到这是一种疾病而不是做母亲的失职，这对减轻母亲的负罪感非常重要。孕妇在分娩过程中运用社会学、医学心理学知识对她们多加关心和爱护，对产后抑郁症的预防有很好的社会效益及临床价值。

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R714.46

A

1003—6350（2016）20—3376—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.036

2015-12-28)

广西卫计委自筹课题项目（编号：Z2015005）

陈志斌。E-mail：453959389qq.com