ICU护理人员对终末期患者实施放弃治疗后的情感体验

贾　平　闵丽华　杨　琴



ICU护理人员对终末期患者实施放弃治疗后的情感体验

贾平闵丽华杨琴

目的:了解ICU护理人员对终末期患者实施放弃治疗措施后的情感体验。方法:以质性研究的现象学方法为指导，对成都市3所医院ICU的17名护理人员进行访谈，将收集的资料进行分析及处理。结果:共提炼出认知体验、情感体验2个主题。结论:管理者应制定终末期患者放弃治疗可操作性规程，定期对护理人员进行心理辅导，减轻护理人员负罪感和心理压力。

ICU；放弃治疗；情感体验

放弃治疗是指医师根据患者、家属的决定,或医师及医学认定机构的科学诊断,对身患绝症、没有治疗意义的濒死患者终止维持其生命的医疗措施,任其自行死亡。放弃治疗的主要患者为:(1)晚期癌症患者。(2)脑死亡、深度昏迷且无恢复可能性患者。(3)多脏器功能衰竭且无恢复可能性的患者。(4)特重度烧伤患者。(5)具有严重缺陷的新生儿[1]。目前，国内没有实施放弃治疗的相关法律法规，护理人员实施措施后情感问题突出,表现为焦虑、恐惧甚至抑郁，严重影响护理人员身心健康。本调查通过访谈，了解ICU护理人员对终末期患者实施放弃治疗措施后的情感体验，为干预措施提供指导，缓解ICU护理人员压力，现总结报道如下。

1　对象与方法

1.1对象采用目的抽样方法，于2015年1～6月选取成都市3所三甲医院综合ICU的护士进行访谈。纳入标准：(1)注册护士。(2)有2年以上ICU工作经验，且最近半年内实施过放弃治疗措施。(3)愿意参加本调查。(4)能用普通话清晰表达自己的观点情感。排除标准：(1)没有实施过放弃治疗措施的护理人员。(2)调查期间非在岗及进修人员。以资料饱和原则确定纳入样本量，最终共访谈护士17名，其中男2名，女15名。年龄27～39岁，中位数年龄31岁。婚姻状况：已婚14名，未婚3名。

1.2方法

1.2.1资料收集方法本调查通过查阅文献和专家函询，访谈围绕以下4个问题展开：(1)ICU护理人员对终末期患者常实施哪些放弃治疗措施，有没有让你觉得为难的措施。(2)请您谈谈在ICU实施放弃治疗措施后的感受和体会。(3)你对实施放弃治疗相关措施有何建议。访谈前与访谈对象沟通，建立良好的信赖关系，并承若信息保密，讲解调查目的、调查过程及意义。遵循自愿原则，在调查过程中受访者有权随时退出。签署知情同意书。正式访谈在自然环境中进行，得到访谈对象许可后全程录音，访谈时间20～30 min。访谈过程中研究者认真倾听，做好笔录。每份笔录在访谈后尽快转录整理成文字，两人核对。根据Colaizzi 7步法分析法分析资料。

1.2.2质量控制方法选取有代表性的访谈对象，尽量使不同特征的调查对象均匀分布。每位访谈者访谈1～2次，每次20～30 min。第2次访谈反馈上一次内容，澄清一些不明白的问题，保证信息全面正确。

2　结　果

2.1认知体验多数护理人员认可放弃治疗这一主张，认为终末期患者已经没有治疗意义，放弃治疗可以节约医疗资源，减轻患者家属的经济负责，利国利民。如果没有相关法律法规保护，他们不愿意实施放弃治疗的措施，特别是一些致命的措施，例如1例无自主呼吸的患者，护理人员一旦断开患者与呼吸机的连接，患者会立刻发生心跳呼吸停止。大多数公民认为，为实施放弃治疗措施，如断开呼吸机与患者的连接、放弃心肺复苏、停止ECMO运转、停用肾上腺素药物等是不人道的，护理人员害怕承担舆论的谴责。护理人员实施放弃治疗措施是因家属签署了同意书，医师下达了医嘱，他们被迫执行。

2.2情感体验

2.2.1负罪感情感是人对客观事物是否满足自己的需要而产生的态度体验。多数护理人员认为自己实施放弃治疗措施后有一种负罪感，认为是自己的行为导致患者生命消逝，感觉自己好像在犯罪，自责和内疚。普通百姓认为放弃治疗是不人道的做法。案例A：3个月前1例肺纤维化患者放弃治疗，当时患者靠体外膜肺(ECMO)维持生命，患者意识完全清醒，签署放弃治疗同意书后医师下医嘱让我撤机，停止ECMO运转。刚一撤机，患者心跳呼吸很快就停止了。一个鲜活的生命就在我面前消逝了，我好难受。在我心里已经留下了阴影，脑海里时常出现患者的面容，好像她还在向我微笑，好害怕患者责备我，真的受不了这种情况……

2.2.2压力在实施放弃治疗措施前，大多护理人员都焦虑、恐惧，都想躲避不愿意实施相关放弃治疗的措施。案例E：有些意识清醒的患者能表达意愿，疾病的确无法治愈，只能靠仪器和药物维持生命。但患者本人不愿意放弃治疗，而家属因医疗费用选择放弃治疗，这种情况让我们好为难。案例F：虽然患方家属签署了放弃治疗同意书，但一旦患者停止了心跳呼吸的时候，家属同样悲痛欲绝，那样的场景会给我很大压力。案例D:我遇到过特例，患者子女对放弃治疗意见不统一，隐瞒患者还有子女在外地的情况，只是部分子女签署了放弃治疗同意书，我们实施放弃治疗患者死亡后，另外没签字的家属一直纠缠我们……

2.2.3同情无奈部分患者还有治疗希望，只是经济原因放弃治疗。案例K：明明还有希望，家属没钱，活生生停止一切治疗后死亡，这让我心里堵得慌。

2.3影响护理人员实施放弃治疗措施情感体验的因素

2.3.1文化背景中国根深蒂固的文化及医疗团队面临的法律伦理困境，影响着临终患者的医疗决策[2]。百善孝为先，放弃治疗易被冠上不孝之名。统观念认为医师的天职是救死扶伤、治病救人,医师不愿主动提出放弃治疗的建议。因此,现有放弃治疗的患者大部分为遵循患者或家属的意愿而选择[3]。部分公民认为，放弃治疗是不道德、不人道的行为，无形中给护理人员增添了压力。

2.3.2政策法规不完善宪法45条规定：公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。民法98条规定：公民享有生命健康权。医师法3条：医师应当发扬人道主义精神，旅行防治疾病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。医疗机构管理条例31条：医疗机构对危重患者应当积极抢救，对限于设备和技术不能救治的患者，应当及时转诊。ICU放弃治疗相关立法的滞后，患者及其亲属的权利、医疗机构及其护理人员的权利和义务等并没有得到明确的规定，这都不利于ICU放弃治疗的合法化和有序化进行[3]。

3　应对措施

3.1采取灵活的方法实施放弃治疗措施当患方家属签署放弃治疗同意书后，应实施人性化措施。一定不能增加患者痛苦，将疼痛降到最低。选择合适机会，尽量顺其然达到目的，减轻护理人员及家属的负性情绪。比如，患者需停用呼吸机时，不必立刻断开连接，将各参数逐渐降低，医师查房检查自主呼吸时就不用再连接；清醒患者实施放弃治疗前应充分镇痛镇静等等。

3.2定期对ICU护理人员进行心理疏导积极心理疏导，组建专业的心理团队，进行专业的心理辅导。

3.3制定ICU终末期放弃治疗患者可操作性的规程许多西方国家已经制定有ICU终末期患者放弃治疗的可操作性规程，在美国及欧洲各国,ICU晚期患者选择限制性生命支持治疗已成为常规[4]。目前我国没有放弃治疗的相关规定,更未制定相关法律对此行为进行约束和保护,患者、家属以及医护人员执行放弃治疗的权利得不到保证[5]。ICU护理人员无法从法律层面制定相应的法规，各医院管理或ICU部门管理者应根据自己医院科室情况，制定可规范化流程，让临床一线人员有章可依。

[1]梁爱华，张凤佩，韩春玲.放弃治疗与预先指示[J].中国医学伦理学，2013,26(3)360-361.

[2]刘梦婕，朱京慈.“不再心肺复苏”在ICU的应用进展[J].中华护理杂志，2016，51(5):613-616.

[3]沈乐,李丽.ICU临终患者家属是否选择放弃治疗的影响因素[J].解放军护理杂志，2013，,30(21)：1-2.

[4]余慧君，古津贤.ICU放弃治疗的立法思考[J].天津法学，2013(1):70-75

[5]Sprung CL,Cohen SL,Sjokvist P,et al.End-of-life practices in European intensive care units:The Ethicus Study[J].JAMA,2003,290(6):790-797.

(本文编辑崔兰英)

Emotional experience of ICU nurses after giving up treatment to end-stage patients

JIA Ping,MIN Li-hua,YANG Qin

(Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu610072)

Objective：To understand the emotional experience of ICU nurses after giving up treatment to end-stage patients.Methods:By the method of qualitative research,17 nursing staffs in ICU of three hospitals in Chengdu were interviewed,and the collected data were analyzed and processed.Results:The analysis collected two subjects:cognitive experience and emotional experience.Conclusion:The managers should develop operable procedures for the end-stage patients who want to abandon the treatment and provide regular psychological counseling for nurses to reduce their guilt and psychological stress.

Intensive care uniti,Giving up treatment;Emotional experience

610072成都市四川省人民医院外科ICU

贾平:女，本科，主管护师

杨琴

2016-06-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.068