腹腔镜辅助下低位直肠癌Miles手术后引流管及伤口造口的护理

付闯

(河南省开封市河南大学淮河医院手术室，河南 开封 475000 )



腹腔镜辅助下低位直肠癌Miles手术后引流管及伤口造口的护理

付闯

(河南省开封市河南大学淮河医院手术室，河南 开封 475000 )

目的 总结54例腹腔镜辅助下低位直肠肿瘤患者行经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)后引流管及切口造口的护理。方法 通过多个管道的管理、并采用负压引流技术及湿性敷料用于控制切口感染和促进愈合，指导患者对造口的自我护理技能和并发症的防治措施。结果 本组患者均得到及时有效的治疗，安全渡过围手术期，康复出院。结论 以专业的技术和理念，对手术前后存在的问题采取正确有效的护理措施，术后重点对引流管、切口、造口的观察和护理是患者康复的重要保证。

直肠肿瘤； 肠造口术； 腹腔镜； 护理

Rectal neoplasms; Enterostomy; Laparoscopy; Nursing

直肠肿瘤是消化系统常见的恶性肿瘤，直肠癌的手术方式的选择依据是肿瘤离肛门的距离，经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)是低位直肠癌的经典术式[1]。由于术后引流管的放置、肠造口的形成及腹部切口与造口距离比较近，容易被污染，术后的感染和瘘等并发症的风险增加；很多患者由于术后排便方式和习惯的改变，不易适应，康复比较困难。因此，加强术后引流管及切口造口的观察和护理是围手术期护理的重点、难点。2013年1月-2016年1月，我院收治了102例直肠肿瘤患者，有54例行直肠癌患者行腹腔镜Miles手术，现将术后伤口造口及引流管的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者54例，男34例，女20例，年龄42～76岁。术前均确诊为直肠恶性肿瘤，肿瘤距离肛门28 cm，侵犯肠壁0.6～1.0周。

1.2 方法 手术方式为腹腔镜辅助下直肠癌根治术(Miles术)。术后均留置1根盆腔引流管和1条腹腔引流管；永久性肠造口，置一次性粪便袋。

1.3 结果 术后出现3例切口脂肪液化，6例切口感染、5例造口凹陷、4例造口黏膜分离并发症。患者于术后2～3周出院，其中有1例有基础病为糖尿病的切口感染的患者，出院后继续换药3～4次切口愈合。

2 护理

2.1 引流管护理 其中有4例由于引流液比较黏稠，导致盆腔引流管或腹腔引流管引流不畅，严重时完全堵塞。采用加入肝素注射液的温等渗盐水反复冲洗引流管，未能达到有效的冲洗目的，我们就选择粗细合适的无菌吸痰管，连接到吸引器上，无菌吸痰管外壁涂消毒液体石蜡油，将无菌吸痰管从引流口徐徐插入，直到手感前端有阻力，堵住吸痰管侧孔，此时由于负压吸引的作用会有堵塞物吸附在吸痰管关口处，慢慢的抽出吸痰管，部分堵塞物即被带出引流管外，经过不断的重复以上操作，至堵塞物完全被清除，引流管的功能恢复正常。

2.2 切口护理

2.2.1 腹部切口护理 患者腹部切口为3个1.5～2.5 cm的切口，1个10～15 cm的切口，此长切口距离造口4～6 cm，容易被粪便污染，因此为预防感染必须做好切口管理。术后2～3 d，腹部切口第1次换药，切口及缝合处轻度发红多属正常现象，无需进行特殊处理。使用纱布挤压腹部切口，特别是对皮肤钉缝合的切口更要进行挤压，观察有无积液，如有积液促进排出。本组有3例患者术后4～7 d有黄色渗液渗透到外层敷料，挤压切口，皮下出现了较多的淡黄色液体，切口无异味，无疼痛，无明显水肿等炎症表现，切口边缘及皮下组织无坏死现象，渗液涂片镜检可见大量脂肪粒，经培养无细菌生长，考虑为脂肪液化。护理措施：根据渗液情况拆除部分或全部缝线，以便充分引流，采用清创胶、锐器清创的方法彻底清除切口内失活的组织及异物，渗出液较多时，切口内填塞藻酸盐敷料，及时吸附切口渗液，防止切口积液感染。加强观察切口敷料，及时更换被渗湿的敷料，保持切口干燥。3例患者均采用金因肽(重组人表皮生长因子外用溶液)喷洒创面，其中2例以医用免缝胶带固定伤口，1例由于机体营养状况欠佳，采用二期缝合术。经上述护理以后，3例患者切口分别在术后14～21 d愈合。4例患者术后4～6 d切口红肿、压痛，渗液以血性为主；6～10 d切口渗液为脓性，血常规检查白细胞1.1～1.6×109/L，并伴有全身发热症状，考虑为切口感染，4例均排除粪便污染原因。其中3例采用清创胶及锐器清创的方法清除切口内腐肉，外敷泡沫银敷料抗感染，藻酸盐敷料或泡沫敷料控制切口渗液，并及时更换；切口周围皮肤用皮肤保护膜进行保护，防止切口渗液损伤周围皮肤。待渗液量减少，感染得到控制后使用水胶体敷料，患者于术后16～21 d切口愈合。1例患者拆除部分缝线后，引流出了100 mL恶臭的脓血性渗出液，6点至8点方向潜行3.5 cm×2.0 cm，切口未于腹腔相通。我们采用二期清创减张缝合术，具体措施如下：(1)用生理盐水500 mL冲洗伤口，再用稀释的碘伏溶液冲洗创面，尽量清除血块、异物。(2)用30 mL注射器抽取3%的过氧化氢(H2O2)溶液反复冲洗伤口，尤其是6点至8点方向潜行处。(3)用组织剪或22号刀片切除去失去生机的组织，直到见创面有渗血，再用生理盐水冲洗伤口。(4)缝合伤口，若切除去失去生机的组织较多，至使皮肤不易缝合，应采用减张缝合术，外敷封闭性水胶敷料保护，1 d换药1次，配合全身抗感染治疗，二期清创减张缝合术后7 d渗液减少，感染得到控制，此患者在出院后继续换药3～4次切口愈合。

2.2.2 会阴部切口护理 由于会阴部切口位置比较特殊，盆腔术后渗出物、患者术后体质虚若易出汗，且尿管拔除后容易受到尿液污染等多方面的因素影响，使切口愈合不良或愈合时间延长。

2.3 造口护理 Miles手术患者可在术中粘贴好造口袋，也可术后使用透明粘贴式造口袋[2]。目前采用两件式透明造口袋，一方面可以观察造口黏膜情况，另一方面便于清理造口排泄物。术后1～3 d造口黏膜有弹性、颜色鲜红，部分患者会有黏膜水肿，不用特殊处理，一般3 d后水肿会自行消退。水肿严重的患者可用10%氯化钠溶液浸湿纱布湿敷，有明显的效果。造口缝线应及时拆除，长时间留置，易引起黏膜感染，形成造口黏膜分离。

2.3.1 造口护理知识和方法指导 (1)术前应由造口治疗师向患者及家属讲解相关的知识，用造口模具、图片、幻灯片的形式使之对造口有个大致了解。(2)术后第1次造口袋的更换由造口治疗师完成，请患者及家属观看操作过程，在操作过程中评估造口及造口周围皮肤情况，以上造口师德操作建议家属用手机或其他设备拍摄下来，供患者及家属以后自行更换造口袋学习用。(3)术后第2次更换造口袋时，鼓励患者及家属观看或参与换袋。(4)术后第3次更换造口袋时，指导患者及家属参与更换造口袋过程，并详细介绍如何拆除造口底板，如何剪裁和粘贴造口袋的过程及注意事项，同时介绍有关造口袋的知识，比如造口袋的种类、特性、价格等，讲解如何使用皮肤保护粉、皮肤保护膜、防漏膏。(5)术后第5次更换造口袋，由造口治疗师负责指导，让患者或家属更换造口袋，并给患者及家属提供专业意见。(6)造口治疗师与患者或家属相互留联系方式，以便患者出院后，即有利于造口师可以通过移动终端定时随访，又便于患者或家属对造口有关情况的咨询。

2.3.2 造口并发症的护理 (1)造口凹陷。本组发生5例造口凹陷、回缩，经观察有4例肠端开口处与筋膜平齐，属中度回缩，经检查评估无禁忌证，应用凸面底盘造口袋结合腰带固定治疗。1例患者较严重，肠端开口回缩到腹腔内，给予手术治疗，重新造口。5例患者在出院前肠造口凹陷均得到有效治疗，造口黏膜均高于腹部平面1.0～2.0 cm。(2)造口黏膜分离。由于多种因素导致皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，出现红、肿、脓性分泌物等，应及时更换造口袋。本组有4例黏膜分离患者，处理方法为运用湿润愈合理论[3]及新型敷料，选用合适的造口袋，既要有利于造口护理和创面换药，还要考虑到患者的经济能力。通过上述处理，4例患者创面愈合良好。(3)造口狭窄。

3 小结

腹腔镜辅助下低位直肠癌根治术术后的重点是对引流管、切口、造口的观察和护理。以专业的技术和理念，对手术前后存在的问题采取正确有效的护理措施，例如术前通过细致的讲解有关造口的知识，使患者接受造口手术，配合治疗。运用负压吸引技术保持引流管通畅，采用湿性敷料控制切口感染和促进愈合，通过造口治疗师向患者讲解造口专业知识和对并发症的处理，确保患者或家属在出院前能独立完成一次造口袋更换操作，让患者和家属在短时间内掌握一定的造口护理能力，使患者安全渡过围手术期，并且通过出院后移动终端的随访，来提升造口患者的自理能力及提高患者的生活质量。

[1] 孙勃，王夫景.直肠癌外科治疗的现状及研究进展[J].中国现代普通外科进展，2011,14(12):961-963.

[2] 王淑贤，陶惠.直肠癌造口26例围手术期的心理干预[J].中国误诊学杂志，2008，8(23):5636-5637.

[3] 樊冬霞，聂红霞.湿润愈合理论应用于结肠造口皮肤黏膜分离的护理观察[J].护士进修杂志，2006,21(6)：521-522.

付闯(1987-)，男，河南开封，硕士在读，护师，研究方向：伤口造口护理

R473.73,R735.3+7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.025

2016-04-27)