气管导管气囊压力影响因素的研究进展

常丽丽 于鲁欣

(山东省烟台毓璜顶医院重症医学科中区，山东 烟台 264000)



气管导管气囊压力影响因素的研究进展

常丽丽 于鲁欣

(山东省烟台毓璜顶医院重症医学科中区，山东 烟台 264000)

人工气道； 气囊压力； 影响因素

Artificial airway; Airbag pressure; Influencing factors

经口/鼻气管插管或气管切开处插入气管导管建立人工气道是保证有创机械通气治疗顺利进行的先决条件，而对气管导管套囊的安全管理是人工气道护理的重要环节，气囊合理地充气可以封闭气道、固定导管、保证潮气量，还可预防口咽分泌物进入下呼吸道，防止误吸，从而减少肺部感染。然而气囊压力管理不到位也将带来一系列问题，压力过高会压迫气道黏膜缺血、水肿或溃疡，严重者可形成气管食管瘘或气道狭窄，压力过低则导致气道漏气，潮气量不足，甚至误吸[1]。近年来气管导管套囊的规范管理越来越受到重视，维持一个稳定的气囊压力是重中之重，现将国内外学者对气囊压力影响因素的研究进行综述如下。

1 气囊压力的理想范围

理想的气囊压力是既能防止气囊与气管壁之间漏气，又能避免气囊压迫气管壁，引起缺血、坏死。正常成人气管黏膜动脉灌注压为4.0 kPa(40.8 cmH2O)，因此，气囊压力应低于毛细血管灌注压4.0 kPa(40.8 cmH2O)。中华医学会重症医学分会机械通气指南建议，每天检测套囊压力3次，将人工气道套囊内压力保持在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，既可有效封闭气道，又不高于气管内壁黏膜毛细血管渗透压[2]。许敏光等[3]认为，对于高龄或者气管插管时间较长的患者，由于气管壁弹性降低，将气囊压力维持在2.94～3.43 kPa(30～35 cmH2O)之间更为安全可靠。张爱华等[4]2011年的一项调查发现，护理人员对气囊压力值管理不规范，她们调查的18名护士长中仅有3名能够确认2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)为合理的气囊压，占调查人数的16.66%。

因此不难看出，不同的研究结果有所差异，但均多在2.45～3.43 kPa(25～35 cmH2O)之间，只要遵循既能阻断气囊与气管壁之间漏气，又能避免气囊压迫气管壁，引起缺血、坏死的原则即可。

2 影响因素

2.1 导管因素

2.1.1 导管材质 Dullenkopf等[5]通过随机对照实验证实，超薄聚亚氨酯材质的气囊顺应性较好，具备高容量低压力的特性，在特定充气压力下气囊直径更大，纵向长度短。低的囊内压对气管壁的压力减小，同时这种材质的气囊在标准充气压力下不会形成纵向褶皱，由于有较好的气道填充，在不增加气道壁压力的情况下保证了密闭性，从而增加了气囊的安全性。

2.1.2 导管口径 张汉湘等[6]选用直径3～8 mm的6种不同口径Hudson牌导管以及其他品牌导管进行了气管导管套囊注气量与气囊内压变化关系的研究，发现气管导管口径越小,套囊充气量少,增加或减少囊内气量使得囊内压变化幅度较大,也就是说,套囊顺应性越小。反之,气管导管口径越大,其顺应性越大,套囊内所能容纳气量越多,增加或减少囊内气量,囊内压变化幅度较小，相同口径的不同品牌气管套管，囊内压也不同。

2.1.3 导管种类与气囊形状和材质 人工气道气囊分为低容高压型、高容低压型及等压气囊三种，目前临床上主要使用高容低压型气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积大，压力低。然而有研究表明：完全充气后的高容低压型气囊通常会大于成年人的气管平均直径[7]，容易形成气囊微皱褶，从而降低了气囊的密封性能，使得口咽部和胃肠道分泌物易于渗漏，导致呼吸机相关性肺炎的发生。气囊主要有球形、圆柱形及圆锥形等形状，Dave等[8]的研究表明：就减少渗漏而言，与传统的球形和柱形气囊相比，圆锥形气囊有一定的优势；聚氨酯材料优于聚氯乙烯。

2.1.4 导管使用时间 杨晶等[9]通过对32例气管切开置管超过6个月的患者进行持续动态气囊容积和气囊压力的监测证明：尽管长期置管的患者气囊容积变化不大，但气囊压力有明显增加。也有研究数据表明由于个体差异在套囊容积仅有5 mL的情况下，黏膜所受的压力也会超过这一峰值[10]。

总之，气管导管型号过小，导致气管导管外径与患者气管壁内径之间有较大的腔隙，需要往气囊内注入较多气体才能封闭气道，甚至气囊完全扩张也无法封闭气道；相反，只需要少量气体，或者不充气囊，即可密封气道。高容低压型圆柱形气囊目前临床上广泛使用，但其容易形成气囊微皱褶，导致微量误吸，防止微皱褶形成的圆锥形气囊将越来越受到重视。随着气管导管使用时间的延长，气管壁弹性纤维减少，管壁硬化，气道压力增高，气囊压力也随之增加。

2.2 患者因素

2.2.1 患者体位 杨晶等[11]研究中指出，不同体位下气囊内压力不同，压力由低到高依次为：半卧位<平卧位<左侧卧位<右侧卧位。患者身体处于半卧位的气囊内压力显著低于平卧位及左、右侧卧位，半卧位时气囊压力最低，为(23.0±7.6)cmH20，右侧卧位时气囊压力最高，为(28.0±9.9)cmH20(1 cmH2O=0.098 kPa)。不同体位时气囊压迫气管黏膜的位置也不相同，平卧位时气囊对气管后壁产生的压力较大，半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且呈相对均匀分布。因此，临床护理中注意不采取或尽量减少平卧位时间，这也符合呼吸机相关性肺炎预防与控制指南的要求。

2.2.2 吞咽反射 蒋方琴等[12]研究显示，吞咽反射的存在对气囊内压力有负影响，首次气囊校准4 h后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者。其机理在于无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态，而吞咽时气囊受压，囊内压力暂时增高，导致漏气速度较常压时加快，漏气后所测气囊内压力降低。因此，对于存在吞咽反射的患者，要在气囊测压表的监测下每隔4 h进行注气校正，才能防止套囊漏气及呼吸机相关肺炎等相应并发症的发生。

2.2.3 咳嗽与拍背 Mary等[13]对10位经口气管插管病人的气囊压力进行持续监测,发现在咳嗽和变换体位时气囊压力都会短时间内增高，因此对咳嗽频繁的患者，气囊压力监测频率是否要增加值得商讨。王维帷等[14]研究表明：拍背后测得的平均气囊压力低于拍背前，所以在拍背后应注意监测气囊压力，调整气囊容积。

2.2.4 平均动脉压及气管灌注压 Santos等[15]对9位ICU患者的气囊压力进行监测，发现将气囊内压维持与文献中描述的参考值一致，但若患者血流动力学不稳定，平均动脉压低，将降低气管内壁的组织灌注压。因此，为减少患者不良事件，低气管灌注压的患者只要能阻断气囊与气管壁之间漏气，气囊压力值越低越安全。

2.2.5 气道吸气压峰值 李泽葵等[16]研究得出气囊压力的大小与气道吸气压峰值有关，二者之间呈直线正相关，当气道吸气峰压大于2.94 kPa(30 cmH2O)时，气囊的压力也可能过高。因此，若患者吸气峰压高，应增加对气囊压力测量的频率，便于更准确地评估气囊的安全性，及时采取措施，从而避免因气囊压力过高而导致气管发生缺血性损害。

2.3 操作者因素

2.3.1 ICU护士气囊管理知识欠缺 谷红俊等[17]对全院72例监护室工作一年以上的护士分别从气囊压力的范围、是否定时对气囊进行放气、测压周期、患者体位、正确清除气囊上滞留物方法五个方面进行问卷调查，分析显示调查问卷分值与护士在ICU工作年限呈正相关，低年资护士对气囊管理知识掌握不够理想，有关气囊管理行为的调查也显示，多数护士操作行为不规范，原因也多为“不知道”或认为“没必要”。卢玉林等[18]通过调查某三甲医院ICU与麻醉复苏室人工气道气囊压力管理现状，结果发现ICU及麻醉复苏室气囊压力的正确率分别为57.50%和13.56%，医务人员对气囊压力认识的正确率分别为69．23%和15．00%。

2.3.2 气囊压测定落实率低 宋君等[19]通过对三甲医院8个监护室调查问卷得出：造成气囊压力测量的落实率低主要为“手指测试”比率占51．22%，“注射器估计充气量”比率占32．93%，“未曾组织学习”比率也占6．10%。

2.3.3 气囊压力的监测方法 现代呼吸治疗提倡应用“充最小量的气体于球囊”而起到最佳的气道密闭效果，使气管壁的黏膜受到最小的压力。临床上气囊测压方法也各不相同，目前主要有采用专用气囊测压表、触摸判断法、最小漏气技术及最小容量闭合技术四种测量方法。丘宇茹等[20]将这四种方法进行了比较，发现最小漏气技术、最小容量闭合技术均耗时，且常有漏气现象，而触摸判断法因受个人经验及指感的影响，测压准确率较低，往往不能真实地反映导管气囊的实际压力，另外为避免出现漏气和误吸，操作者往往会采用偏高的套囊压力，导致测量压力值较实际值偏高。气囊测压表进行充气测量，操作平均时间为19.2 s，约是触摸判断法的2倍，但其气囊内压力为标准要求压力，同时漏气率为0，其呼、吸的潮气量差最小，这是是目前临床气囊护理中推荐的方法。

2.3.4 气囊压力的监测频率 王蒨等[21]研究显示，气管插管或切开置管，首次注气后4～6 h，气囊压力会出现显著下降，此时应补充气量，而不应常规放气，可以发挥气囊的最佳作用，有助于减少气囊对病人气管壁的损伤，预防漏气、误吸引起的并发症。但间断监测操作过程可导致气囊压力明显波动，也不能及时发现气囊压力的改变。有研究[22]指出，人工气道建立初期(1～3 d)应每4～6小时测量压力，在人工气道建立4～7 d时，每2～4小时测量并调整气囊压力。而韩晓红等[23]研究提出，每4小时测量和调整气囊压力较每8小时测量能更好地维持气囊压力在预期范围，减少VAP的发生。一次性压力传感器能够提供持续的气囊内压力数据，朱艳萍等[24]的研究表明，一次性压力传感器测得气囊压力和气囊压力表所测数据基本一致，且传感器的位置在气囊水平上下50 cm范围内不同位置的变化对监测到的气囊压力无显著影响，持续监测有利于将气囊压力控制在适当范围，保证气囊压力始终处于理想状态，有利于进一步控制VAP的发生，同时也避免合适压力状态下不必要的重复测量，提高护理质量。

2.3.5 负压吸引 正常成人吸痰负压为0.02～0.04 MPa，小儿<0.02MPa。徐婷婷等[25]研究发现声门下负压吸引可降低气管切开患者气囊压，负压越大，气囊压下降越快。朱艳萍等[26]对96例建立人工气道的患者吸痰时人工气道套囊内的压力变化进行了研究，得出吸痰可以引起患者咳嗽，从而导致套囊压力明显升高。

因此，气囊压力除了受气囊、患者本身因素影响外，还受操作者气囊管理知识及操作行为、监测气囊压力方法及频率、负压吸引等多种因素干扰。ICU护士只有掌握气囊管理的相关理论及技能，并加强工作责任心，才能预防患者呼吸机相关性肺炎的发生或将其降到最低限度，减少安全隐患，提高护理质量。

3 小结

气管导管的囊内压力可一定程度上反应气囊对粘膜的压力，是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，气管导管气囊的管理是人工气道护理成功与否的关键，科学、细致、有效地气囊充气、压力监测与控制是气囊管理的重点环节，但目前临床上尚没有明确的气囊管理指南要求。因此，护理人员必须熟练掌握气囊管理的基本知识和操作技能，具备良好的职业素养，根据患者的实际情况，选择合适的导管型号和类型、采用科学的测压方法、实时有效地对气囊压力控制，尽量减少其各种影响因素，预防各种相关并发症，从而达到满意的治疗效果。

[1] 赵丹宁，张红伟，李晓芳，等.人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志，2004，19(23)：70-71.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：129-160.

[3] 许敏光，贾燕燕，夏鹏，等.人工气道气囊压力测定仪制作和应用[J].医疗卫生装备，2011，32(10):49-51.

[4] 张爱华，吴海峰，李萍.人工气道高容低压型气囊管理调查分析[J].护理实践与研究，2011，8(17):144-145.

[5] Dullenkopf A，Achim S.Tracheal sealing characteristics of pediatric cuffed tracheal tubes[J].Pediatric Anesthesia,2004,14(10)：825-830.

[6] 张汉湘，徐际盛，叶红艳.气管导管套囊注气量与气囊内压变化的关系[J].中国医师杂志，2002，4(1):43-44.

[7] Seegobin R，van Hasselt GL.Aspiration beyond endotracheal cuffs[J].Can Anaesthet Soc，1986，33(3)：273-279.

[8] Dave M，Frotzler A，Spielmann N，et al.Effect of tracheal tube cuff shape on fluid leakage across the cuff:an in vitro study[J].Br J Anaesth，2010，105(4)：538-543.

[9] 杨晶，何莺，尹建敏，等.老年人工气道患者切开初期和6个月后气囊容积和压力的观察[J].护理管理杂志，2011，11(10):725-726.

[10] Brimacombe J，Keller C，Giampalmo M，et al．Direct measurement of mucosal pressures exerted by cuff and non-cuff portins of trachealtubes with different cuff volumes and head and neck positions[J]．Br J Anaesth，1999，82(5)：708-711.

[11] 杨晶，何莺，尹建敏，等.不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响[J].护理学报，2010，17(10)：51-52.

[12] 蒋芳琴，赵静月.吞咽反射对ICU人工气道气囊压力影响的观察研究[J].护士进修杂志，2007，22(21):1957-1958.

[13] Mary LS,Daleen Aragon Penoyer.Assessment of endotracheal cuff pressure by continuous moitoring:a pilot study[J].Am J Crit Care，2009,18(2):133-143.

[14] 王维惟，谢萍.拍背对COPD患者人工气道患者气囊压力的影响[J].中国医药指南，2012，10(29):97-98.

[15] Santos F dos,Silva RCL da,Miranda LV，et al.Variations of intra-cuff pressures in intubated patients:contribution of nursing in the prevention of tracheal complications[J].J Nurs UFPE on line，2014,8(4):937-42.

[16] 李泽葵，邓健祥，杨智学.机械通气病人气管导管的气囊压力与吸气峰压的关系[J].岭南急诊医学杂志，2003，8(2):86-87.

[17] 谷红俊，杨 建，兰雪云，等.ICU护士人工气道气囊管理知识与操作行为调查[J].军医进修学院学报，2012，33(12)：1306-1308.

[18] 卢玉林，范平，陈明睿，等.人工气道气囊压力管理现状的调查研究[J].护士进修杂志，2013，28(2):159-161.

[19] 宋君，潘夏蓁，冯小芳，等.监护室人工气道气囊压力监测调查与对策[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(2):151-153.

[20] 丘宇茹，王吉文.4种人工气道气囊充气方法的比较[J].广东医学，2012,33(20):3189-3190.

[21] 王蒨，张萍，李莉.测压表在人工气道气囊管理中的应用及效果观察[J].护士进修杂志，2012，27(12):1142-1144.

[22] 丁伯敬，黄颖森.人工气道套囊压力调整间隔时间的分析[J].中国美容医学，2012,21(78)：170-170.

[23] 韩晓红，郑瑞云，杨玲瑗，等.人工气道套囊压力监测频率对长期机械通气的影响[J].中外医学研究，2013,11(16):16-17.

[24] 朱艳萍，潘红，孙艳阳，等.一次性压力传感器在人工气道气囊压力监测中的应用[J].中华护理杂志，2012，47(12)：1123-1125.

[25] 徐婷婷，李茂琴，徐铁.持续声门下吸引负压对气管切开患者气囊压的影响[J].护理学杂志，2012，27(22):50-52.

[26] 朱艳萍，刘亚芳，任璐璐，等.吸痰对人工气道套囊内压力的影响[J].中华护理杂志，2011,46(4):347-348.

常丽丽(1979-)，女，山东烟台，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.011

2016-06-22)