食管癌术后康复患者院外护理问题的原因分析及延续性护理措施的研究进展

李惠霞 赵雨晴 王莹 曹娜

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060)

·综 述·

食管癌术后康复患者院外护理问题的原因分析及延续性护理措施的研究进展

李惠霞 赵雨晴 王莹 曹娜

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060)

食管癌； 院外康复； 护理问题； 延续性护理

Esophageal cancer; Out-side hospifal rehabilitation; Nursing problem; Continuity nursing

延续性护理是以病人为中心，从医院延续到病人家中的优质护理服务，在护士和病人乃至家庭成员之间进行有目的的互动，以促进和维护病人的健康，是一种从医院走向社会、走向家庭的延伸护理服务模式[1-2]。世界卫生组织公布的数据显示，2008年全世界67.5亿人口新发食管癌病例48.2万例，死亡40.7万例，排在各类恶性肿瘤第八位[3]。手术是治疗食管癌的首选方法，术后引发的各种并发症，以及术后放化疗所带来的多种毒副作用对患者的心理、生理、社会功能均造成不同程度的影响。江宾等[4]的调查表明，仅对饮食种类相关知识有强烈需求的患者占52.50%；对并发症的预防及处理相关知识有强烈需求者占73%。因此，延续护理是提高食管癌患者生活质量，提高后期放化疗治疗效果的重要护理措施，受到临床食管癌护理工作者的广泛重视。笔者通过对食管癌院外患者康复期常见护理问题原因分析及针对性延续性护理措施进行综述，供临床参考应用。

1 护理问题原因分析

1.1 营养支持不足 食管癌术后长期进食流食或半流食患者，可因吻合口狭窄引起进食不畅，食物返流及恶心、呕吐，严重者可引起营养不良[5]；化疗患者可出现严重的恶心、呕吐等胃肠道反应，反应剧烈者可造成水电解质紊乱；同时放疗可导致放射性食管炎的发生，造成患者进食后疼痛，梗阻症状加重[6]。食管癌术后首次出院者对饮食方面的知识缺乏，不能满足其营养需求，影响康复速度。江宾等[4]通过调查显示，术后首次出院患者对出院后饮食种类的健康教育有强烈需求者占52.50%，进食量为31.66%，饮食温度有强烈需求者为28.33%。

1.2 家庭肠内营养患者及主要照顾者知识缺乏 Ⅲ期及Ⅳ期食管癌无法进行手术的患者，由于进食受到影响及肿瘤的自身消耗，造成不同程度的营养不良；在放化疗期间给予肠内营养可有效地保证治疗的有效性及连续性[7]。但大部分家属及患者对家庭肠内营养的重要性及相关知识不甚了解，从而不利于家庭肠内营养的实施和并发症的预防。

1.3 居家食管癌患者癌痛得不到有效控制

1.3.1 对癌痛及镇痛药物认识不正确，导致用药遵医性降低 杨辉[8]通过对120例晚期癌痛患者调查，影响居家癌痛患者遵医性的前5位因素为：(1)担心药物成瘾(2)担心药物不良反应(3)认为使用哌替啶等针剂最有效(4)认为使用吗啡类止痛药预示临终(5)医护人员讲解不详细。

1.3.2 患者不能以积极情绪面对癌痛 调查[9]显示，晚期食管癌患者90%受到癌痛的干扰，影响其生活质量甚至治疗的顺利进行。癌症属于全身性疾病，病程长，患者多久病体弱，免疫力低下，长期卧床，患者较易出现焦虑及抑郁情绪；部分患者因放化疗期间承受巨大痛苦，对康复缺乏信心甚至拒绝治疗[10]。

1.4 食管癌患者因放化疗治疗产生社会功能减弱 调查显示，癌症化疗患者抑郁及焦虑的发生率分别为29.11%和25.35%[11]。该资料显示，化疗患者出现的心理变化与化疗的副反应使患者产生的躯体不适， 自我评价下降及对未来生活缺乏期望，导致其睡眠障碍、压力过大及情绪变化。

2 针对性延续性护理措施

2.1 营养支持 (1)通过饮食提示卡及出院指导单的发放，可使患者对饮食知识的掌握程度提高，并为患者起到提醒的作用，以免患者及家属不明白或忘记饮食内容，使得患者对护士满意度提高。(2)出院前为患者及主要照顾者进行详细的出院饮食指导，指导患者进食高热量，高蛋白，高维生素饮食，少量多餐，避免辛辣，刺激性食物.进食后应散步或保持半卧位，以免引起食物返流。(3)对于放疗出现放射性食管炎及食管壁僵硬者，应指导患者在接受放疗后半年内继续进食软食，禁忌油炸、硬质及刺激性食物，同时应做到细嚼慢咽[12]。化疗后饮食不佳的患者，要选择清淡、新鲜、营养丰富的饮食，配合进行有氧运动，在放松肌肉的同时可达到促进食欲的作用[13]。(4)利用现代化通讯工具，将护理从医院延伸到家庭成员的一种访问形式，不仅可以节省人力资源，同时可提高患者居家的生活质量[14]。可针对患者目前最急需解决的饮食问题给予相应的指导。

2.2 信息支持 (1)马丽等[15]通过在患者出院时给予健康指导的同时，向患者发放健康联系卡及十二指肠营养管维护手册；在患者出院一个月内，每周向患者进行电话随访，为患者及家属提供有针对性的健康指导；对于有特殊情况的患者，可由护理小组进行家庭访视。结果显示，观察患者并发症的发生、健康知识的掌握及对护士工作的满意度均优于对照组。(2)冯斯特等[16]介绍了由社区卫生服务机构参与家庭肠内营养的延续护理方式。由医院营养师在患者出院时完成膳食和转介的相关手续，交给社区营养师全权负责。社区营养师通过电话随访及家庭访视负责后续的监测；社区护士参与和指导患者管理、随访及突发情况的处理，联络护士负责建立患者与社区服务机构、营养公司及医院之间的联系，保障患者信息共享。

2.3 疼痛控制 (1)通过出院前有效沟通，树立正确意识，出院时建立门诊用药档案，出院后随访并给予针对性护理指导三阶段延续性护理，使患者增强安全感，正确掌握严格按照三阶梯原则用药，保证用药的完整性及连续性。吕俊蕊[17]对56例患者行随机分组，研究组通过三阶段延续护理后效果明显优于对照组，差异有统计学意义。(2)告知患者无创止痛为首选的观念[10]。护士告知患者决定止痛效果的是阿片受体水平的药物浓度，而不是给药途径。只要剂量相同，无创给药与静脉及肌肉注射给药效果相同，同时造成便秘、恶心、呕吐等不良反应相对较轻。

2.4 社会支持

2.4.1 强调延续护理小组与患者主要照顾者的有效合作 延续护理小组在化疗患者出院时向患者发放健康联系手册及疾病康复健康维护手册，通过定期电话回访，并与患者家属有效沟通，协助院方督促，强化病人的康复行为[1]。

2.4.2 个体化健康教育 患者入院后即建立涵盖化疗前、化疗中、化疗后及出院指导的个体化整体护理计划单；在化疗第一周期的第一周强调进行家庭访视，评估病人及家属对疾病相关知识的认知，并针对知识认知偏差及缺乏给予针对性的指导；第二周进行电话随访，从而有效评估患者及家属对健康教育的依从性；患者再次来院时，进行面对面的指导，了解对相关知识的掌握情况，并给予相应的个体化指导[18-19]。

2.4.3 采用多种形式对化疗患者进行人文关怀 开发网络服务平台和服务软件系统，建立患者信息网络化转诊系统；建立含专科疾病保健知识库的软件信息系统；建立癌症患者俱乐部，使患者积极主动参与到延续性护理服务中来[20]。由于国内医院、家庭与社区间的延续护理服务没有实现有效的衔接，导致食管癌患者经常往返于不同医院、社区进行抗癌治疗、姑息治疗或症状处理。因此，需要医院及社区医院之间的连续性照顾，以提高患者生活质量。

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李惠霞(1976-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

曹娜，E-mail:woshicaona@126.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.006

2015-07-29)