全髋置换术后下肢深静脉血栓的预防护理研究进展

顾蓉

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

全髋置换术后下肢深静脉血栓的预防护理研究进展

顾蓉

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

全髋置换术； 深静脉血栓； 护理

The total hip arthroplasty; Deep vein thrombosis; Nursing

全髋关节置换术(Total hip replacement，THR)是利用手术方法将人体已发生病变的髋关节的股骨头及髋臼以人工的髋关节假体取而代之，从而解决疼痛、畸形和功能障碍，重建接近正常功能的髋关节[1]。随着材料学的发展、生产工艺的提高及手术技巧的改进，人工全髋置换术治疗髋关节疾病得到越来越广泛的应用[2]，但随之亦会出现深静脉血栓、脱位、假体松动等并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)是最常见的。有资料[3-4]显示，国外髋、膝关节置换术后DVT的发生率为50%～70%，病死率为0.10%～0.38%，国内人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%，它直接影响到THR的成功与否，关系到病人的预后。现将THR术后下肢深静脉血栓的形成原因、症状和预防护理综述如下。

1 全髋置换术术后DVT的成因

1.1 血液高凝状态 THR术后的患者因手术引起的体液丢失，导致血液黏稠度增加，术中出血导致抗凝血酶Ⅲ下降，增加血栓形成倾向，纤溶酶原激活因子减少使纤溶系统处于关闭状态。另外，组织损伤引起的血小板黏聚能力增强，也导致应激性血液高凝状态[5]。

1.2 静脉血流淤滞 正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当下肢血流缓慢或淤滞，局部的凝血酶聚集，凝血酶将不溶性的纤维蛋白原变成纤维蛋白导致血栓形成。THR术后，下肢活动减少，心肺及血管瓣生理功能退变或器质性病变，胸腔负压减少及心输出量减少，手术中长时间仰卧、麻醉，使周围静脉扩张引起血流缓慢、淤滞，均可使血流处于相对缓滞状态，导致静脉血栓形成[5]。

1.3 静脉内膜损伤 正常血管内膜作为一个生理屏障，可防止血小板的凝聚及凝血系统的激活，当血管内膜损伤后，血液与带负电荷的异物接触，血小板发生聚集，并启动内源性凝血系统，形成血凝块，同时，多种生物活性物质的释放，促进了血栓形成。THR术中体位过度旋转、屈曲、下肢过度牵拉而间接损伤血管壁，使邻近的血管受到间接损伤，导致静脉血栓的形成。

2 全髋置换术后发生DVT的高危因素

2.1 年龄 老年人血液中的凝血因子活性较高，而小腿肌肉的泵作用减弱，长期制动可使血液淤滞[6]。研究[7]发现，DVT的发病率随年龄增长而明显增加，美国15岁以下人群年发病率低于0.005%，65～75岁为0.3%，是15岁以下人群的60倍，而80岁以上人群发病率高达0.8%。吴玉花[8]对205例重症监护室患者进行回顾性分析，结果发现：小于60岁以下发生DVT的患者为12.4%，60岁及以上患者发生DVT为27.2%，故研究者认为年龄可能是影响患者发生DVT的相关因素。

2.2 手术时间 术后DVT发生与手术时间有密切关系,李进[9]回顾性分析46例骨科大手术术后DVT患者，手术时间小于60 min的患者中DVT发生率为30.43%，大于60 min的患者中DVT发生率为69.57%。研究者认为，术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等导致对肢体血管的牵拉。可造成血管内膜的损伤、血液淤滞，因此，手术时间是影响患者DVT形成的相关因素。

2.3 卧床时间 术后DVT发生与卧床时间也有密切的关系，黄静等[10]运用彩色多谱勒检查研究了18例入住ICU期间发生DVT的患者，卧床<7 d 的患者中DVT发生率为3.33%，卧床≥7 d的患者中DVT发生率为8.22%，表明长期卧床使静脉回流减慢，容易导致DVT。

2.4 肥胖 关振鹏等[11]根据患者身体质量指数(Body mass index，BMI)将95例人工髋、膝关节置换术后患者分为BMI正常组和BMI增高组(肥胖组)，术前及术后7～10 d均用彩色多普勒检查双下肢深静脉血流通畅情况，结果显示，正常组DVT的发病率为10.5%，肥胖组DVT的发病率为36.8%，研究者认为，肥胖可明显影响有效循环血量和心出输量，使静脉回流受阻，易导致DVT。

3 DVT的症状观察

有文献报道，髋部骨折患者下肢DVT的发生率是上肢DVT发生率的3倍，这与患者术后卧床时间长，患肢因疼痛而畏动，加之患肢创伤肿胀压迫深静脉，使下肢血流缓慢，更易导致下肢DVT形成[11]。通常下肢DVT可分为远端DVT(腓静脉血栓形成)和近端DVT(包括腘静脉、股静脉和髂静脉)，目前亚洲最权威的流行病学研究所对407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术后DVT发生率调查研究显示，所有近端DVT发生率为2.9%，孤立远端DVT发生率为2.8%[12]。

3.1 远端DVT 起病多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan征(迫使足背屈时出现腓肠肌不适或疼痛)为其重要体征。

3.2 近端DVT 大多由腓静脉血栓发展而来。临床症状主要为腿疼，患肢无力、肿胀和压痛，常见体征有下肢水肿，肿胀的平面和程度与受累静脉、血栓大小和形成速度有关。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下淤点。临近体表的DVT(股静脉)，有时可扪到静脉内的条索状血栓。累及股髂静脉且进展迅速的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，可出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀[13]。

4 全髋置换术术后DVT的预防

4.1 早期功能锻炼 腿部肌肉尤其比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此卧床且长时间制动患者更易发生DVT[14]。章泾萍等[5]将40例髋关节手术患者随机分组，对照组采用常规护理措施，观察组在此基础上实施早期系统功能锻炼，结果术后Homan征观察组阳性4例，对照组阳性11例；Nenhof征观察组阳性3例，对照组阳性8例(P<0.05)。说明早期功能锻炼能明显减少髋部骨折术后患者DVT的发生率。

4.2 足底动静脉泵 足底动静脉脉冲泵即通过模拟人行走时腿血液循环的生理作用，给予足底动静脉脉冲式压力，促进下肢静脉血流速度，同时激活纤溶系统的活性[15]。蔡桂花等[16]对35例髋部骨折术后病人使用此治疗预防DVT，结果患者无1例发生DVT。何丽雅等[17]将49例全髋关节置换术后患者随机分为两组，观察组28例使用足底动静脉泵预防DVT，对照组21例行手法按摩预防DVT，在术后3 d、7 d、14 d使用彩色多普勒检查下肢远近端有无静脉血栓，同时测量大腿的周径，结果：观察组2例、对照组7例发生DVT，差异有统计学意义,研究者认为，足底静脉泵的间歇性加压使最易发生血栓的静脉瓣囊处产生湍流，促进静脉血流，降低了外周血管阻力，增加动脉血流从而达到预防DVT形成。李红霞等[18]将62例髋臼骨折术后患者分为治疗组(42例)和对照组(20例)，治疗组使用足底动静脉泵同时交替使用CPM被动锻炼下肢，对照组只使用CPM被动锻炼下肢，一周后均采用彩色多普勒血流超声显像仪观察手术后股静脉的形态及血流情况，结果DVT发生率治疗组为21%,对照组为55%，差异有统计学意义。说明足底动静脉泵能有效地降低髋部手术后下肢DVT的发生率。

4.3 弹力袜的使用 全球14 500例患应用证实，抗血栓弹力袜能将深静脉血栓形成的发生率减少50%，其作用是阻止深静脉扩张,保护静脉内膜不致损伤, 并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用[19]。

4.4 药物预防 沈洲等[20]对行人工全髋关节置换术的94例患者随机分为未用药组和用药组(围手术期给予低分子肝素预防性治疗)，术后第7天，两组患者均行双侧下肢彩色多谱勒超声检查，结果显示：未用药组DVT发生率47.8%，用药组DVT发生率18.8%，P<0.05，研究者提出，低分子肝素能显著降低人工全髋关节置换术后DVT发生率，且具有良好的安全性。对于低分子肝素的不良反应尚存在一定争论，多数研究认为，除了少量增加置换后出血以外，低分子肝素的应用是安全的[21]。由于低分子肝素不能口服吸收，只能胃肠外给药，一般以皮下给药为主[27]。另有研究[22]表明，在患者处于危险性增加期间，应用阿司匹林至少可使DVT的发生率降低1/3，研究者认为DVT高危患者可常规应用阿司匹林来预防。田华等[23]研究得出阿司匹林和低分子肝素对THR术后DVT的预防疗效相近，出血和感染风险无明显区别，阿司匹林口服给药方便、费用低、患者依从性好、无需监测，并对术后心脑血管事件有良好的预防作用，阿司匹林可作为预防DVT常规方案之一。

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顾蓉(1981-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.007

2015-07-10)