大剂量地塞米松对成人免疫性血小板减少症的疗效及安全性观察

曾雁玲　林哲耀　吴登蛟　王金钗

[摘要] 目的 观察大剂量地塞米松对成人免疫性血小板减少症患者的治疗效果和安全性。 方法 将48例初诊ITP患者随机分成两组，大剂量地塞米松治疗组24例，予地塞米松40mg/d，连用4d。间隔26d后重复1个疗程，以后不维持。常规剂量泼尼松治疗组24例，泼尼松1.0mg/（kg·d），早餐后顿服，连续用4周后逐渐减量。随访1年，观察两组的疗效及安全性，统计两组长期有效者的医疗费用。 结果 大剂量地塞米松治疗组有效率明显高于常规剂量泼尼松治疗组（83.33%与54.17%，x2=4.75，P<0.05）。地塞米松组达完全反应时间明显缩短，约1周左右出现反应，两组长期反应率相似（58.33%与45.83%，x2=0.75，P>0.05），地塞米松治疗组不良反应轻微，停药后恢复。泼尼松组不良反应较多。地塞米松治疗组医疗费用低。 结论 大剂量地塞米松治疗ITP疗效优于常规泼尼松，且安全性好，用药时间短，费用低。

[关键词]地塞米松；免疫性血小板减少症；泼尼松

[中图分类号] R558.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-198-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of high dose dexamethasone as a therapy in adults immune thrombocytopenia（ITP）， compared with conventional dose prenisone therapy. Methods 48 newly diagnosed ITP patients were divided into 2 groups randomly.24 patients in the group of high dose dexamethasone treatments， dexamethasone 40mg/d for 4 days. Repeated after 26 days， and didn't maintain. The other 24 patients in the group of conventional dose prednisone treatments， prednisone 1.0mg/（kg.d）， after breakfast， for 4 weeks， then gradually reduced. To observe the efficacy and safety of the two groups for 1 year， analyze the medical cost of long-term effective patients in the two group. Results High dose dexamethasone treatment group efficiency was significantly higher than that of conventional dose prednisone treatment group （83.33% vs 54.17%，x2=4.75，P<0.05）. Dexamethasone group reached complete response time was significantly shortened， about 1 weeks to respond. The long time response rate of this two group was similar （58.33% vs 45.83%，x2= 0.75，P>0.05）.The adverse reactions of dexamethasone treatment group were mild， and recoverd after stopping the drug. The medical expence of dexamethasone treatment group was lower. Conclusion High dose DXM has an advantage in efficacy and safety than conventional dose prednisone，also in time and cost.

[Key words] Dexamethasone； Immune thrombocytopenia； Prednisone

成人免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，是最常见的出血性疾病，也是血小板减少最常见的原因。各年龄阶段均可发病，60岁以上的老年人是该病的好发人群，男女比例为1∶2[1-2]。糖皮质激素是该病的首选药物，常规为泼尼松1.0mg/（kg·d），血小板计数升高达缓解后减量至维持剂量直至停药。如此使用糖皮质激素时间较长，副作用较大。目前一些学者亦开始使用大剂量地塞米松治疗该病。但国内对大剂量地塞米松治疗的疗效及安全性均在观察中。本研究采用随机方法比较连续2个疗程大剂量地塞米松和常规剂量泼尼松治疗成人ITP的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年2月本院（三级甲等医院）住院的48例初诊成人ITP患者。将其随机分为试验组（大剂量地塞米松组）和对照组（常规剂量泼尼松组）。试验组中女15例，男9例，年龄21～63岁，平均（42.2±14.8）岁，血小板计数在2×109～30×109/L，平均血小板计数为（9.88±5.53）×109/L；对照组中女14例，男10例，年龄18～70岁，平均年龄（41.4±15.6）岁，血小板计数在1×109～25×109/L，平均血小板计数为（8.83±8.41）×109/L。其中试验组1例无症状，1例表现为头晕、乏力，对照组中4例无症状，余42例均有不同程度的出血，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤青紫、月经增多，但均无颅内出血、内脏出血等严重出血情况，且不合并糖尿病、高血压病、消化性溃疡、严重感染、妊娠等基础疾病。试验组和对照组患者的年龄、性别、临床特点等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 治疗方法

试验组给予地塞米松（郑州卓峰制药有限公司，H41020055）40mg静脉滴注，连续4d。间隔26d后重复1疗程。以后不再维持。对照组给予常规剂量泼尼松（天津力士制药有限公司，H12020123）1.0mg/（kg·d），连续用4周后逐渐减量至最小维持剂量或停用。两组均针对糖皮质激素副作用予质子泵抑制剂保胃及钙剂补钙、补钾等治疗，如入院即有活动性出血予输注血小板治疗。两组治疗后予每周查血常规1次，至1个月后，每月查血常规1次至随访1年时间。

1.3 疗效评定标准

（1）长期反应：指患者经治疗一段时间后，随访1年的时间内血小板稳定在高于30×109/L，且无出血情况[3]。（2）完全反应（CR）：治疗后PLT≥100×109/L且没有出血。（3）有效（R）：治疗后PLT≥30×109/L并且至少比基础血小板计数增加2倍，且没有出血。（4）无效（NR）：治疗后PLT小于30×109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血[2]。凡符合CR、R均为有效。

1.4 不良反应的观察

（1）胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、消化道出血等；（2）头晕、乏力、嗜睡、入睡困难；（3）库欣综合征的发生；（4）高血压、高血糖、低血钾、肝功能异常的发生。（5）骨质疏松、股骨头坏死、感染的发生。

1.5 医疗费用的统计

统计随访1年中长期有效者在ITP诊治过程中医疗费用。

1.6 统计学方法

运用统计学软件SPSS19.0进行分析。有效率比较采用x2检验，血小板计数比较及平均医疗费用比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗ITP血小板计数变化

试验组和对照组治疗ITP血小板计数变化见表1，治疗前两组血小板差异无统计学意义（P>0.05），治疗后平均血小板明显升高，从比较看，前2周差异最明显，至第4周两者比较仍有差异，而后因部分无效者采用其他治疗方案，而无法计算平均血小板计数，故采用有效率比较。

2.2 两组治疗ITP的疗效比较

综合两个表格结果显示，大剂量地塞米松组在1周左右即达反应，常规泼尼松组多在2周以后出现反应。大剂量地塞米松组总反应率高于常规泼尼松组（x2=4.75，P<0.05），但长期反应率两组相似（x2=0.75，P>0.05）。两组有效率见表2。

2.3 不良反应

大剂量地塞米松组1例血糖高，停用地塞米松后血糖恢复。常规泼尼松组3例出现腹胀不适，5例入睡困难，2例库欣综合征，4例血糖增高。对照组的副作用明显多于试验组，大剂量地塞米松治疗安全性好。

2.4 平均医疗费用

随访1年，大剂量地塞米松组有效病例平均费用为（3691.97±515.62）元/人，常规泼尼松组有效病例平均费用为（5048.26±1022.03）元/人，两者差异有统计学意义（t=4.02，P<0.05），故大剂量地塞米松组医疗费用低于常规泼尼松组。

3 讨论

ITP作为一个血液科常见病，目前公认病因为与免疫机制有关。一线治疗首选糖皮质激素。脾切除可用于对糖皮质激素治疗无效、依赖及糖皮质激素使用有禁忌证患者。但手术存在一定风险，尤其血小板低的情况下，不能作为紧急处理措施。在各种内科治疗失效的情况可以考虑。丙种球蛋白因其价格昂贵在临床中尤其在基层医院患者无力承担而无法使用。其他新药如美罗华、TPO等药物因价格昂贵且基层医院缺药，不能广泛推广，且众多研究表明上述新药的有效率并不高于糖皮质激素，仅能用于糖皮质激素治疗无效者。由此可见糖皮质激素作为一线治疗的地位仍不可动摇，其机制为通过体液免疫和细胞免疫作用抑制自身免疫应答[2]。但常规泼尼松治疗因疗程长，副作用大，患者依从性因糖皮质激素副作用而明显下降。地塞米松作为长效糖皮质激素，半衰期约为2d，大剂量地塞米松短期使用，可以迅速调节T细胞及B细胞的免疫应答的相关因子，从而提升ITP患者的血小板。国内外多项研究表明大剂量地塞米松治疗新诊断的ITP患者疗效好，不良反应轻微。Borst等还将该方案用于复发/难治ITP患者，亦为部分有效[4]。但各个研究对于大剂量地塞米松的疗程、周期均不同。例如香港学者率先应用单疗程大剂量地塞米松治疗，意大利GIMEMA研究则采用6个疗程方案，而后一项多中心研究将周期缩短为14d，采用4个疗程，国内有研究采用3个疗程，而候明等用2个疗程[5-9]。无论哪种周期及疗程，大剂量地塞米松治疗效果均优于常规泼尼松治疗，不良反应轻微[10-15]。

本研究予2个疗程，周期为30d大剂量地塞米松治疗，反应率达83.33%，优于常规泼尼松治疗，长期有效率达58.3%和常规泼尼松相似。与目前的大部分学者的观察结果是一致的。大剂量地塞米松约在1周左右出现血小板升高至相对安全范围，此时间亦短于常规泼尼松。且大剂量地塞米松治疗不需长期糖皮质激素维持，用药时间短，副作用轻微，多为一过性，停用药物后多能恢复，可以门诊使用。另外在社会学效益上，大剂量地塞米松的医疗费用低于常规泼尼松。经分析其具体费用情况，费用低归功于大剂量地塞米松用药时间短，起效快，且副作用较少。

综上所述，大剂量地塞米松因其疗程短、疗效好，患者耐受力好，可以门诊使用，医疗费用低更适合基层医院治疗ITP，值得推广，可作为新诊断ITP一线治疗的选择。

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（收稿日期：2015-08-11）endprint