滤泡型甲状腺乳头状癌和经典型甲状腺乳头状癌超声表现与病理对照分析

代妮娜，皮小兰，张文君

（1.十堰市太和医院湖北医药学院附属医院超声科，湖北 十堰 442000；2.南昌大学第二附属医院超声科，江西 南昌 330006）

滤泡型甲状腺乳头状癌和经典型甲状腺乳头状癌超声表现与病理对照分析

代妮娜1，皮小兰2，张文君1

（1.十堰市太和医院湖北医药学院附属医院超声科，湖北 十堰 442000；2.南昌大学第二附属医院超声科，江西 南昌 330006）

目的 探讨滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）和经典型甲状腺乳头状癌（C-PTC）的超声声像图特征及病理基础。方法收集我院自2009年1月至2015年6月经手术病理证实的40例FVPTC和51例C-PTC的超声影像资料，回顾性分析两组结节的超声声像图特征，并结合病理结果进行对照研究。结果C-PTC组患者术前超声诊断符合率为85.2%，明显高于FVPTC组的56.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)；FVPTC组与C-PTC组相比，形态规则(47.5%)、边界清晰(60.0%)、等回声(52.5%)、无钙化(52.5%)、有声晕(60.0%)、周边为主型血流(42.5%)及无淋巴结累计(70.0%)在FVPTC组中更常见。形态不规则(51.0%)、边界不清晰(64.7%)、纵横比为≥1(39.2%)、极低回声(41.2%)、微小钙化(49.0%)、无晕(96.1%)、中央为主型血流(54.9%)及淋巴结累计(43.1%)在C-PTC组中更常见。以上特征FVPTC组与C-PTC组结节比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论与C-PTC相比，FVPTC有更多良性的超声特征，超声可疑恶性特征的缺乏不能排除FVPTC，需对结节结合多个声像图特征综合判断。

超声检查；甲状腺乳头状癌；滤泡型；经典型；病理学

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺最常见的恶性肿瘤。众多的PTC的亚型已被报道，经典型PTC(C-PTC)是最常见的类型，滤泡型乳头状癌(FVPTC)是第二种常见的亚型，占所有PTC的9.0%～22.5%[1-2]。本研究回顾性分析并比较FVPTC和C-PTC的高频超声表现，并与病理结果作对照，旨在探讨FVPTC和C-PTC的超声声像图特征及病理基础，提高超声对FVPTC的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2015年6月在我院就诊并经手术病理证实的FVPTC患者共40例，其中男性7例，女性33例，年龄23～65岁，平均(42.52±13.21)岁。另择取同期在我院经手术病理证实的C-PTC患者51例，男性12例，女性39例，年龄28～69岁，平均(49.27±13.41)岁。

1.2 仪器与方法 采用Philips IE33、Aloka7、Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，常规行甲状腺多切面二维及彩色多普勒超声检查，并在检查过程中储存影像资料。由经验丰富的超声医师回顾性分析所有病例的超声影像资料，观察并记录结节的大小、形状、边界、回声、钙化、声晕、血流分布情况。边界分为清晰、不清晰，形态分为规则(椭圆形)、不规则(毛刺、成角或微小叶)、纵横比≥1，声晕分为有或无(当结节周边75%以上有带状低回声包绕定义为有声晕，否则为无声晕)；回声分为极低回声、低回声、等回声、高回声，钙化分为微小钙化(直径＜2 mm)、粗大钙化(直径≥2 mm)、无钙化。彩色多普勒血流成像(CDFI)观察结节血流分布情况，参考相关文献[3]将血流分为3型：Ⅰ型，结节内及周边未见血流信号；Ⅱ型，结节周边可探及较丰富血流信号，内部无或仅有少许血流信号；Ⅲ型，结节内部血流丰富，而周边无或少许血流信号。扫查双侧颈部及锁骨上区，观察并记录颈部淋巴结受累情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。FVPTC和C-PTC患者术前超声诊断符合率的差异比较采用χ2检验，FVPTC和C-PTC超声特征比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 FVPTC组40个结节中，术前超声提示恶性肿瘤22个，诊断符合率为55.0%。C-PTC组51个结节中，术前超声提示恶性肿瘤43个，诊断符合率为84.3%。C-PTC组术前超声诊断符合率显著高于FVPTC组术前超声诊断符合率，差异有统计学意义(χ2=9.439，P＜0.05)。

2.2 FVPTC组与C-PTC组结节超声特征比较 形态规则、边界清晰、等回声、无钙化、有声晕、周边为主型血流及无淋巴结累计(70.0%)在FVPTC组中更常见。形态不规则、边界不清晰、纵横比为≥1、极低回声、微小钙化、无晕、中央为主型血流及淋巴结累计在C-PTC组中更常见。以上特征FVPTC组与C-PTC组结节比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。粗大钙化、低回声、Ⅰ型血流这些征象在FVPTC组与C-PTC组结节间差异无统计学意义(见表1，图1～图6)。

表1 FVPTC组与C-PTC组结节超声特征比较[个(%)]

图1 FVPTC声像图，二维超声示低回声结节，形态规则，有声晕；

图2 FVPTC声像图，彩色多普勒血流成像示结节周边为主型血流信号

图3 FVPTC病理图，低倍镜下显示肿瘤有包膜，内见众多滤泡结构(HE×40)

图4 FVPTC病理图，高倍镜下显示细胞核形态学特点：毛玻璃样核、核沟及核内包涵体(HE×400)

图5 C-PTC声像图，二维超声示极低回声结节，形态不规则，纵横比≥1，内见微小钙化

图6 C-PTC声像图，彩色多普勒血流成像示结节中央为主型血流信号

3 讨 论

FVPTC作为PTC的第二种常见亚型，在1950年被Dailay等[4]首次命名。依据组织学生长方式的不同，FVPTC分为非包膜内型和包膜内型[5]。相对于C-PTC有较高的肺和骨转移，FVPTC有较低的包膜浸润和甲状腺外扩散，然而，二者有相似的预后因素和远期生存率[6]。

本组资料显示，FVPTC组结节中仅有2例(4.9%)为低回声，21例(51.2%)呈等回声，镜下表现为其瘤体由无乳头状结构的大小不等的滤泡构成，胶质丰富，由于胶质与滤泡上皮声阻抗大，在声像图中形成强反射界面，故表现为等回声；18例(43.9%)呈低回声，镜下表现为其瘤体由较均一的小滤泡及顿挫型乳头状结构构成，胶质含量少，在声像图中不会形成强反射界面，回声较低。C-PTC多表现为极低回声和低回声，无一例等回声，可能与其恶性程度高、分化程度低、核异形性大、间质成分少有关。形态不规则代表了癌组织浸润性生长的入侵特征，毛刺、成角或微小叶是恶性结节的常见超声表现。本研究中，形态不规则在FVPTC组与C-PTC组结节中差异无统计学意义。在部分包膜内型FVPTC中，边缘成角或微小叶是其提示恶性的唯一超声征象。纵横比≥1更多出现在C-PTC结节中，在FVPTC结节中的比率显著低于C-PTC结节，且这种声像图特征仅在非包膜内型FVPTC中出现，这可能是因为包膜内型FVPTC中有包膜包绕，病变倾向于与周围组织水平生长而不是浸润生长。微小钙化在病理学中代表了沉积在PTC上皮细胞的砂粒体[7]，对诊断PTC有较高的特异性。本研究FVPTC结节中微小钙化的显示率显著低于C-PTC结节，与文献报道一致[8-9]。部分FVPTC结节由于其典型恶性征象的缺乏易被误诊为良性结节。

声晕是指环绕于结节周边的带状低回声，被认为是结节的包膜以及周围被挤压的甲状腺实质或血管[10]。声晕对诊断甲状腺结节良恶性是一个非常重要的特征。声晕多见于良性结节，甲状腺腺瘤因为有完整包膜，常在结节周边形成声晕。无晕或不规则晕时提示肿瘤的恶性风险增加，尤其是无晕时恶性风险系数较高[11]。本研究中，C-PTC结节多无声晕，声晕更多出现在FVPTC结节中，可能是因为C-PTC结节无包膜，而FVPTC结节中受压的正常甲状腺组织或包膜形成了声晕。Kim等[8]比较44例FVPTC和74例C-PTC患者超声特点发现，等回声和声晕的存在更多出现在FVPTC中，而边缘毛刺、极低回声、微小钙化在C-PTC中更常见。本研究结果与Kim等[8]的研究结果基本相同。

极低回声、形态不规则、微小钙化、纵横比≥1被认为是恶性结节的典型征象[12-13]。这种恶性征象广泛存在于C-PTC中。本研究C-PTC组中，全部出现这4种恶性征象的比例达到了39.2%(20/51)。而在FVPTC组中仅有15.0%(6/40)全部出现这4种征象，上述4个征象均不出现的比例达到47.5%(19/40)。Yoon等[14]分析27个FVPTC结节的超声特征发现，在这些超声标准的基础上，有66.7%的FVPTC结节被正确分类为恶性病变，而33.3%被归类为良性，因此他们指出FVPTC有相对良性的超声表现。部分FVPTC结节由于其相对良性的超声表现是术前超声诊断符合率低的主要原因。

结节的血流方面，42.5%(17/40)的FVPTC表现为边缘为主型血流，54.9%(28/51)的C-PTC表现为中央为主型血流，两者差异显著。郑梅娟等[9]研究也发现FVPTC边缘为主型血流较C-PTC多见，中央为主型血流较C-PTC少见。研究表明，中央为主型血流多见于恶性结节内，结节内部的高血供血流提示可疑恶性[15-16]。结合结节内部的丰富血流，我们对C-PTC较易作出正确诊断。而FVPTC多数表现为边缘为主型血流与良性结节较难鉴别，需结合其他超声征象综合判断。

与C-PTC相比较，FVPTC有较低的淋巴结转移率[17-18]，但转移淋巴结的超声表现与C-PTC相同，常表现为高回声，内可见囊性变或微小钙化。部分患者颈部淋巴结肿大、转移是FVPTC的唯一症状。当颈部淋巴结表现为典型的转移征象，但甲状腺结节缺乏典型恶性超声特征或表现为相对良性时，应高度怀疑FVPTC的可能。

综上所述，极低回声、形态不规则、微小钙化、无晕、结节内中央为主型血流、纵横比≥1这些可疑恶性超声特征适用于C-PTC的诊断，但并不完全适用于FVPTC，超声可疑恶性特征的缺乏不能排除滤泡来源的恶性肿瘤如FVPTC。与C-PTC相比，FVPTC有更多良性的超声特征，需要充分了解其声像图特征，结合淋巴结转移征象和多个超声特征综合判断，方能提高诊断准确率，减少误诊。

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Ultrasonic appearances and pathological features of follicular variant papillary thyroid carcinomas in comparison with classical papillary thyroid carcinomas.

DAI Ni-na1,PI Xiao-lan2,ZHANG Wen-jun1.1.Department of Ultrasound,the Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the ultrasonic characteristics and pathological findings of follicular variant of papillary thyroid carcinoma(FVPTC)and classical papillary thyroid carcinomas(C-PTC).MethodsWe reviewed the ultrasound images of 40 patients with FVPTC(FVPTC group)and 51 patients with C-PTC(C-PTC group) confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2009 to June 2015.The ultrasonic characteristics were analyzed retrospectively and compared with pathological results.ResultsThe preoperative correct diagnosis rate of C-PTC group was significantly higher than that of FVPTC group(85.2%vs 56.1%,P＜0.05).Regular shapes(47.5%), well-defined margins(60.0%),isoechoic(52.5%),no calcifications(52.5%),presence of sonographic halo(60.0%), predominantly perinodular color Doppler(42.5%)and without lymph nodes metastasis(70.0%)were more frequent in FVPTC group than C-PTC group.Irregular shape(51.0%),ill-defined margin(64.7%),taller-than-wide(39.2%), marked hypoechogenicity(41.2%),microcalci fi cation(49.0%),absence of sonographic halo(96.1%),predominantly internal central color Doppler(54.9%)and with lymph nodes metastasis(43.1%)were more frequent in C-PTC group.The above sonographic features showed statistically significant difference between FVPTC group and C-PTC group(P＜0.05).ConclusionCompared with C-PTC,FVPTC have more benign sonographic features.The absence of suspicious malignant features can not exclude FVPTC,and the diagnosis should be made based on multiple sonographic features.

Sonography;Papillary thyroid carcinoma;Follicular variant;Classical variant;Pathology

R736.1

A

1003—6350（2016）22—3706—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.032

2016-06-07)

张文君。E-mail：zhangwenjun2016@163.com