小儿咽喉部异物合并咽瘘一例

田莉，林镝，黄正华

(南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科南京，江苏 南京 210008)

小儿咽喉部异物合并咽瘘一例

田莉，林镝，黄正华

(南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科南京，江苏 南京 210008)

咽喉部；异物；咽瘘；儿童

小儿咽喉部异物是耳鼻喉科急症之一，需要对异物做出正确判断，并迅速给予有效的处理，否则将出现感染等并发症。由于儿童不能将症状表述明确，加之许多隐蔽部位的异物不易被发现，故导致诊断的难度增加，延误了治疗。现将我科收治1例咽喉部异物合并咽瘘报道如下：

1 病例简介

患儿，男，15个月，因“误咽鸡骨片9 d”于2014年2月收住我科，9 d前患儿进食鸡肉后出现咽部不适，吞咽费力、疼痛，进食后易呕吐，在当地医院行喉镜检查未见异物。次日患儿出现发热，予输液抗炎后未见好转，热峰达40°C，4 d前患儿出现颈部肿胀，日渐加重，入院当日在当地医院行胸部气管三维重建示咽后壁增厚，其内见蜂窝状气体影及一薄片状高密度影，相应颈前方组织间隙内见多量气体影(图1)。入院时查体：右侧咽侧壁隆起，未见明显异物，颈部肿胀明显，无明显捻发感。血常规示白细胞明显升高。入院后第2日即行直接喉镜检查+食道镜检查+脓肿切开引流冲洗+异物取出术，术中发现右侧梨状窝口涌出大量脓液，吸尽脓液后见有一脓腔至颈深部，从脓腔内取出三角形骨片一枚，大小约17 mm×18 mm× 20 mm。术后予三代头孢+阿莫西林抗感染治疗，但颈部肿胀未见好转，术后第1天复查颈部CT示颈部皮下气肿、颈部大量渗出，考虑颈部脓肿可能(图2)，于术后第二天行颈部脓肿引流术，术中引流出大量脓、气体，吸尽后放置皮管引流一根(图3)。术后鼻饲牛奶，继予抗感染治疗，术中脓培养结果示白假丝酵母，加用氟康唑抗感染，并每日冲洗脓腔，待3次脓培养结果为阴性后，停用抗生素。术后半个月行颈部造影CT检查示会厌水平咽腔后壁见少许造影剂影，其高度与侧壁脓肿空腔顶部同一水平，周围窦道影不明显(图4)，考虑咽瘘。经过近40 d的脓腔冲洗换药，瘘口愈合，出院时患儿已能进食半流质，一周后复诊，患儿无任何不适，正常饮食。

图1 咽后壁积气，左侧食道穿孔经梨状窝进入咽部以及颈部皮下组织，其内见蜂窝状气体影及一薄片状高密度影，相应颈前方组织间隙内见多量气体影

图2 颈部皮下气肿、颈部大量渗出，考虑颈部脓肿可能

图3 颈侧切开引流，放置负压引流管于脓气肿底部，即食道后方充分引流

图4 会厌水平咽腔后壁见少许造影剂影，其高度与侧壁脓肿空腔顶部同一水平，周围窦道影不明显

2 讨论

咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口缘，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，经此窦道唾液或食道可向皮肤外溢出，形成皮肤瘘[1]，咽瘘是下咽和全喉切除术后最常出现的早期并发症，发生于咽喉部异物实属少见，国内也罕见报道。咽瘘产生的相关因素很多，季文樾等[2]认为感染是咽瘘发生的主要原因，该患儿梨状窝异物时间较长，引起真菌感染，脓腔向颈部扩展，范围较大，至颈部皮下。同时全身机能状况也有影响[3]，患儿因异物导致9 d进食困难，引起全身营养状态差也增加了咽瘘的发生率。咽瘘形成后，我们采取了非手术治疗，因为从口腔每天进行脓腔冲洗比较困难，并且考虑患儿颈部脓气肿会压迫气管，导致呼吸困难，所以我们进行颈部脓肿切开引流，放置引流管，经过局部冲洗换药、负压引流，鼻饲，减少吞咽动作，促进肉芽生长，使其自行愈合。同时加强全身抗感染和营养支持治疗也很必要。杨丽辉等[4]统计咽瘘愈合时间最短14 d，最长58 d，平均愈合时间为(38± 10.5)d，该患儿经过治疗，近40 d咽瘘基本愈合。

经过对该患儿的处理，我们的心得是：对于食道上端异物引起穿孔，造成咽、颈部脓气肿，有必要进行颈外切开引流，从而造成咽瘘的患儿，应当非常重视其后续治疗。因咽部分泌物多，极易造成瘘口不愈合，需要注意以下几点：(1)切开应选择颈侧胸锁乳突肌前缘，正中位切开不易护理，且容易摩擦脱管；(2)引流管的位置应对应术前CT，尽量放置在脓气肿的底部而又不要接触到咽部瘘口处，既充分引流有不会造成咽部分泌物的回流；(3)正、负压引流需因不同时间而改变，早期负压引流可以充分排脓排气，但后期脓气减少，负压引流会造成咽部分泌物回流，瘘口不易愈合，改自然引流非常关键；(4)由于病程长，抗生素使用长会引发真菌感染，应重视感染部位和深部真菌检查，以及合理的抗真菌治疗；(5)胃肠高营养很重要，合理计算患者所需热卡，才能促进创面生长。

[1]刘依男,李丹.喉癌术后咽瘘的形成原因及处理[J].吉林医学, 2009,30(1):70-72

[2]季文樾,惠莲,潘子民.喉全切除术后咽瘘的预防[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(9):422

[3]白丹,陈阳,査定军,等.咽瘘的产生及防治现状探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(3):141-144.

[4]杨丽辉,郭星.喉切除术后咽瘘发生的相关因素[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(5):277-280.

R726

D

1003—6350（2016）19—3255—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.058

2016-04-15)

田莉。E-mail：beaudoclily@hotmail.com