急性心肌梗死并发室间隔穿孔、室壁瘤形成一例并文献复习

刘鹏，林刚

(中南大学湘雅医学院附属海口医院心胸外一科，海南 海口 570208)

急性心肌梗死并发室间隔穿孔、室壁瘤形成一例并文献复习

刘鹏，林刚

(中南大学湘雅医学院附属海口医院心胸外一科，海南 海口 570208)

急性心肌梗死；室间隔穿孔；室壁瘤形成

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等，常可危及生命。室间隔穿孔是AMI最严重的机械并发症之一，临床发生率为0.3%～0.5%，死亡率高，预后差[1]。AMI一旦并发室间隔穿孔，往往迅速发生心力衰竭、心源性休克。室壁瘤通常发生在AMI后，常可导致心力衰竭。室间隔穿孔及室壁瘤形成均是AMI的严重并发症，发生率低但致死率高。本文通过介绍一例临床诊断为AMI合并室间隔穿孔、室壁瘤形成患者的临床诊治过程，进一步探讨和了解该病。

1 病例简介

患者男，62岁。“因反复胸闷痛、气促40+d，再发伴咳嗽10 d”于2016年1月6日入院。患者于40+d前突然出现胸闷痛症状，位于胸骨中下段，呈压榨样，范围约本人手掌大小，持续无缓解，伴有大汗、气促，无心悸。我院心内科诊断为“AMI”，送导管室行急诊冠状动脉介入术(PCI)，于LAD中段植入1枚支架。住院治疗好转出院后规律服用“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、螺内酯片、呋塞米片”，10 d前劳累后胸闷痛、气促症状再发，为进一步治疗，由门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏室间隔穿孔室壁瘤形成PCI术后”收入心内科。入院检查：心电图示：窦性心律，陈旧性广泛前壁心肌梗死。超声心动图提示：(1)左室增大，左房稍大；(2)左室心尖部圆隆，约39 mm区域向外隆突变薄，左室心尖部中间段最薄处厚约3.2 mm，室间隔心尖部最薄处5.7 mm，侧壁心尖部最薄处约5.4 mm；(3)左室心尖部室壁瘤形成并穿孔(穿孔处位于室间隔与左室心尖部交界处约7.9 mm)；(4)心包腔少-中量积液(左室后壁处14 mm，左外侧壁处7 mm，左室前壁处4 mm)；(5)三尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流；(6)左室射血功能未见异常。入院后心内科予强心、利尿、扩血管、抗凝、调脂、改善心肌代谢等对症支持治疗，患者病情好转后转入我科。继续对症支持治疗后，心功能Ⅱ级，有手术指征，无手术禁忌证，予低温体外循环下冠脉搭桥+室间隔穿孔修补+室壁瘤折叠术。术中见AO:PA= 31 mm:21 mm，主动脉无明显扩张，心脏明显增大，左室前壁近心尖部局部有大小3.5 cm×2.0 cm瘤样凸起，室壁变薄，室间隔肌部近心尖处有穿孔，直径约8 mm，收缩功能减弱，左前降支、右冠状动脉呈弥漫性改变、管腔明显狭窄。术后予呼吸机辅助呼吸、心电监护、防治感染、强心、利尿、扩血管、止血止痛、输血、营养支持、化痰及对症支持等治疗。术后3 d顺利拔除心包及纵隔引流管，术后9 d拆除胸部正中缝线，术后两周拆除引流管及左下肢缝线。切口Ⅰ期愈合。术后复查心脏彩超：(1)符合左室心尖部室间隔穿孔修补+室壁瘤折叠术后改变；(2)左室型心尖部结构及运动异常，结合临床符合：冠心病，陈旧性心肌梗塞(左心室不大)；(3)主动脉瓣轻度反流；(4)三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；(5)左室收缩功能未见明显异常。患者带药出院，2个月后随访患者症状明显缓解。

2 讨 论

AMI是一种严重威胁患者生命的急危重症，病情发展快，致死率高。AMI并发室间隔穿孔较为罕见。主要表现为胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。AMI发生后24 h和3～5 d发生率较高[2]。近10年来，由于溶栓治疗及介入治疗的发展，其发生率已经从1%～2%下降到0.3%～0.5%[1]。依靠患者病史、症状、体征及超声心动图、左室造影等检查能早期确诊。笔者通过查询文献发现，治疗上不仅需要有效的方法，更需要合适的治疗时机。AMI合并室间隔穿孔早期心肌组织水肿，炎症反应明显，血液循环极度紊乱，脆性大，穿孔面积很可能进一步扩大，不利于行外科手术及内科封堵治疗。可应用主动脉内球囊反搏或药物增加冠脉血流、减少心脏射血阻力、降低心肌耗氧量改善心功能提高外科手术及内科封堵术的机会。在条件允许时应当推迟至AMI后4～6周，此时心肌组织水肿基本消退，室间隔穿孔周围的坏死心肌组织纤维化，手术较为安全，但是在围术期发生心源性休克不能纠正者，还是应该在心脏机械辅助装置辅助下尽快手术[3]。传统外科手术修补室间隔穿孔加冠状动脉旁路移植术是治疗此类患者最有效的措施，疗效肯定[4]。但需要全麻、开胸、低温、体外循环等创伤性较大的操作，只有部分患者能耐受，并且术后死亡率仍高达50%左右[5]。近年开展的经皮导管介入封堵术，无需开胸及体外循环，治疗风险较外科手术低[6]。此法较多应用于穿孔面积较小患者，操作简单，操作创伤小，术后患者恢复较快，能更好地改善患者生存质量。最近，刘博罕等[7]成功为部分适合采用介入封堵治疗的室间隔穿孔患者，应用导管室间隔穿孔双盘伞封堵成功。使导管室间隔穿孔双盘伞封堵术成为新的选择。相比外科修补术，介入封堵术对患者二次创伤显著减少，对患者的临床情况要求更低，值得推广[8]。AMI并发室间隔穿孔同时有室壁瘤形成时，多同时手术根治。室壁瘤病变范围小的患者采取线性缝合术，瘤体＞50%，则采取心内膜环缩成形术[9]。随着近年来非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术技术的发展，一些小的室壁瘤(无左心室血栓，体积小于左心室的45%)可在非体外循环下予以闭式折叠，在不影响左心室形态的情况下外加三明治缝合[10]。

本例患者急诊PCI快速开通了AMI的罪犯血管，及时恢复了梗死缺血区心肌组织灌注，大大减少了心肌细胞的继发性坏死。患者室间隔穿孔较小，药物治疗为手术提供了很好的时机。因同时合并室间隔穿孔及室壁瘤形成，经过慎重考虑，我们最后选择了低温体外循环下冠脉搭桥+室间隔穿孔修补+室壁瘤折叠术。手术顺利，术后患者症状明显改善，随访至今，手术效果满意。

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R542.2+2

D

1003—6350（2016）19—3251—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.056

2016-04-11)

林刚。E-mail：18689865786@163.com