综合医院重性精神障碍服务现状

唐锴，叶庆红，陈志斌，刘树娇

(1.桂林市精神卫生中心精神科，广西 桂林 541001；2.桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

综合医院重性精神障碍服务现状

唐锴1，叶庆红1，陈志斌1，刘树娇2

(1.桂林市精神卫生中心精神科，广西 桂林 541001；2.桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

我国的重性精神障碍患者约1 600万人。关注综合医院重性精神障碍患者的服务状况，对我国的精神卫生事业的发展有着重要的意义。本文就综合医院重性精神障碍服务的现状、特点及伦理学问题等进行全面综述，并认为：综合医院精神卫生服务发展缓慢，对综合医院重性精神障碍患者的早期治疗、分类干预是非常必要的。综合医院重性精神障碍的服务有待提高，政府应加大对综合医院精神科的投入，满足日益增长的精神卫生服务的需求，促进我国精神卫生事业的健康发展。

综合医院；重性精神障碍；服务现状

精神疾病在我国疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的20%，重性精神障碍患者约1 600万人。2013年8月国家卫生计生委发布了《严重精神障碍发病报告管理办法（试行)》。《办法》规定，精神分裂症等6种重性精神疾病，应当实行发病报告制度。目前我国95%以上的精神障碍患者都到综合医院诊治，综合医院患者伴发各种精神障碍患者达50%以上[1]。综合医院重性精神障碍患者住院期间如果不及时治疗，容易出现对自身或他人伤害、严重扰乱医院正常的医疗次序。兰光华等[2]对近10年来综合医院各科邀请精神科会诊的数量、科室分布、精神科诊断与用药情况对比分析，认为年会诊率呈上升的趋势。关注综合医院重性精神障碍患者的服务状况，对我国的精神卫生事业的发展，提高全民心理健康水平有着重要的意义。

1 综合医院精神科发展缓慢

1.1 综合医院发展精神科病房设施局限性 随着政府对人民群众身体健康状况的重视，综合医院临床各学科得以迅速的发展。但是医院可用病房仍然非常的紧张，又因精神疾病的特殊性而无法提供更多的病房来发展精神科。

1.2 综合医院以经济发展为目标的模式 医院经济收入是医院一个重要的考核目标。精神科并不能给医院带来像其他综合科一样的经济效益。更何况来门诊和住院的重性精神患者发作时会对自身或对他人造成伤害，严重扰乱医院正常的医疗秩序。这也是综合医院不愿发展精神科的一个重要的原因。

1.3 精神科人才缺乏 精神科工作环境艰苦，工资待遇低，服务对象为一群具有伤人、毁物行为的精神疾病患者，使很多优秀的医学生不愿意选择精神卫生专业学习。北京市2013年综合医院中提供心理卫生服务的人员中具有医生资格的不到50%，仅36.1%达到中高级职称，69.9%目前还没有达到本科学历[3]。全国能培养精神科博士学位单位不超过10家，精神科医师的低学历特点，精神科高端人才明显缺乏[4]。

2 综合医院常见的重性精神障碍服务特点

2.1 就诊患者的出现重性精神障碍的原因 一些本身就患有精神障碍的患者在就医过程中精神疾病的复发；躯体疾病严重的患者住入医院，原有躯体疾病的加重诱发精神疾病，患者会出现抑郁状态、幻觉、妄想及冲动伤人毁物的行为。

2.2 综合医院医师对别精神障碍识别率低综合医院各科医生精神障碍的识别率低，对消化内科医生的测试结果：对抑郁障碍的识别率为3.45%，漏诊率为96.55%；对精神障碍的识别率为4.7%[5]。陈惠文等[6]分析海南省精神卫生防治服务状况，认为综合医院精神卫生服务发展较为缓慢。全省仅有3家综合医疗机构开设精神科，开设精神科门诊的综合医院比例仅为2.01%，精神疾病患者的治疗率低。

3 综合医院躯体疾病伴发重性精神障碍的临床特点

3.1 重性精神障碍患者就诊的特点 重性精神障碍可以因为躯体疾病而诱发。此外，已经有的精神障碍的患者也可以因发生躯体疾病而就诊。对于刚来医院就诊的处于急性发病期的重性精神病患者，综合科医师会及时申请精神科急会诊，及时治疗。而有少部分精神障碍患者在住院初期精神症状不明显。患者在住院期间出现对自身或他人造成了伤害。因此，在综合医院设立精神科病房是解决在住院期间对重性精神障碍的患者进行治疗的有效途径。

3.2 综合医院躯体疾病伴发重性精神障碍的临床特点及精神卫生服务措施 神经内科和老年科等内科病房的重性精神障碍的患者以器质性精神障碍为多见，主要表现为急性脑综合征。患者耳边凭空听见大量的议论性幻听和命令性幻听，伴有恐怖性幻视和错觉。住院患者需要医护人员和家属要高度重视，密切观察患者的病情变化，及时用药，控制躯体疾病的同时有效的控制精神症状。肿瘤科常见的精神障碍是躯体疾病所致精神障碍或重性抑郁症，医学诊疗技术的进步，肿瘤患者存活时间延长，而患者的长期精神压力并未缓解。患者经受长期药物治疗的副作用，恶性肿瘤逐渐恶化带来的严重的精神压力过程，同时承受沉重的经济负担。最后是心理承受能力弱的患者出现悲观绝望，少部分患者出现自杀行为。恶性肿瘤在医治无效的情况下，精神科的治疗目的使患者可以平静的接受死亡，有尊严的死去。急诊科被诊断为惊恐发作、急性应激障碍、酒精所致的精神障碍较多[7]。急诊精神科会诊多为兴奋冲动、谵妄、意识障碍或言行怪异，这些患者对治疗不合作，使临床医生处理困难[8]。急诊科重性精神障碍的处理需要医师能及时判断出患者的精神症状，及时药物治疗、分类干预。外科手术科室的精神问题大多为一般的心理应激反应。患者在接受手术前有情绪的不安，紧张和焦虑，同时对手术过程的担忧。国内研究表明在手术前对患者实施心理干预不仅能够有效改善患者不良情绪，对于患者身心健康的恢复有很大帮助[9-11]。极少部分患者手术后出现麻醉后意识障碍或谵妄状态，需要精神科医师治疗。邓春玲等[12]认为只要掌握相应的护理要点，在综合医院开放式病房中治疗重型颅脑挫裂伤所致精神障碍患者，是可行和有效的。儿科临床常见的精神障碍有多动症、孤独症谱系障碍、抽动障碍、精神发育迟滞伴发精神和行为障碍等。儿科医生都少有精神医学的系统培训，综合医院未设立儿童心理专科门诊，儿科医生缺乏必要的有关儿童精神卫生的专业知识等综合因素，造成就诊率低和漏诊[13-14]。儿科病房进行心理护理，消除对陌生新环境的紧张、焦虑心理，鼓励患儿战胜疾病的信心和勇气是非常重要的。有研究表明产妇抑郁的发生率高达43%，而产后可发生的不适和不测，可加剧产妇焦虑及抑郁的不良心理程度[15]，耿力等[16]研究综合医院妇科门诊精神障碍的筛查阳性率为26.51%，包括重性抑郁发作、心境恶劣和广泛性焦虑障碍。重性抑郁发作所占比例很低，如果未及时的发现和干预，可造成患者自杀的一个重要原因。妇产科开展优质护理服务，与产妇建立良好的沟通，高质量的人性化护理服务，对减少产后的焦虑、抑郁有着重要的作用。

4 救治综合医院重性精神障碍患者的措施及存在的若干问题

综合医院躯体疾病伴发重性精神障碍的患者，通过精神科医师的会诊予以明确诊断。重性精神障碍危险等级0级到2级必须及时使用抗精神病药物治疗。精神科专科医院医生会诊后只是明确诊断、提出初步的治疗方案，对精神症状转归和抗精神病药物治疗效果无法评定。非精神科医师忽视患者的精神症状，把许多精神病理现象作为正常心理反应，使一部分精神障碍的患者没有得到及时处理[17]。患者可能因精神药物治疗的不规范和不及时，在住院期间精神症状加重，出现对自身或他人造成伤害的行为。综合医院重性精神障碍患者危险等级评估达到3级到5级转诊专科医院治疗。约半数建议转院治疗的患者因对精神疾病的排斥或羞于住入精神病医院等原因未接受转院治疗[18]。国内的相关研究报道称综合医院患者重性抑郁障碍的患病率为2.9%～4.0%[19-20]。遵循家属的意见，综合医院无精神科专科病房，住院治疗期间患者会出现消极自杀行为；强制转精神病专科医院治疗，家属和患者本人不同意，这是一个存在重性精神障碍救助的伦理问题。对于重性精神障碍危险等级评估达到3～5级转诊专科医院治疗，如果患者躯体疾病症状不是很严重，精神病专科医院既可以治疗躯体疾病，又同时使用抗精神病药控制其精神症状。如果患者是躯体疾病严重，精神病专科医院也无法医治，只能转诊建立综合科病房的省级精神卫生中心或医科大学附属医院。按卫生部要求市级至少一家综合医院建立精神科病房是解决该类患者救治的合理途径。

5 结 语

综合医院重性精神障碍发病率比较低，对此类患者需要综合医院医生高度重视、及时发现、分类干预。在缺乏精神科病房的综合医院中，接诊医生对严重躯体疾病伴发重性精神障碍的患者存有焦虑、恐惧的心理。患者伴有严重的躯体疾病，精神病专业医院无法治疗其躯体疾病，也就无法转诊。收入综合科普通病房时，患者伤人、毁物等行为严重的威胁到病房其他患者和医护人员的生命安全。精神科专科医师加强综合科知识的进修和学习，综合医院医师进行精神科知识的教育和培训，对救治重性精神障碍患者显得非常重要。我国地区间精神卫生工作发展不平衡，精神卫生资源短缺，社会对重性精神障碍患者存在严重的偏见和歧视，救治重性精神障碍患者服务工作将十分艰巨。卫生部发布《中国精神卫生工作规划（2012-2015年)》，拟规定二级及以上综合性医院应当设立精神科（临床心理科)门诊，有条件的机构可设置病房，各地建立重性精神疾病管理治疗专项资金，对重性精神障碍的预防和救治工作有着重要的意义。总之综合医院精神卫生服务发展较为缓慢，对重性精神障碍患者的服务有待提高，政府应加大对综合医院精神科的投入，满足日益增长的精神卫生服务的需求，促进我国精神卫生事业的健康发展。

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A

1003—6350（2016）19—3206—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.037

2016-01-01)

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研立项课题（编号：Z2015005）

唐锴。E-mail：8866120@qq.com