在腹膜透析中发展高级护理实践的角色设计和探讨

陈燕燕 周淑贞 夏冬晨

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)



在腹膜透析中发展高级护理实践的角色设计和探讨

陈燕燕 周淑贞 夏冬晨

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

腹膜透析； 高级护理实践； 角色设计

Peritoneal dialysis; Advanced nursing practice; Character design

高级护理实践的主体是高级实践护士(APN)，国际护理协会将APN定义为：拥有深厚的专科知识，复杂的决策能力及扩展临床实务能力的一名注册护士。腹膜透析是慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一，有很多独特优点，残余肾功能下降速度较慢，血液动力学稳定，中分子物质清除较好，患者具有更独立和自由的生活方式，社会回归率和劳动能力高等；此外，腹透患者肝炎病毒感染率较低，肾移植后移植肾功能恢复延迟发生率低[2]。采取持续性非卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)的治疗方式，患者经过专职护士培训后可由自己完成操作，离开医院后只需定期门诊复查。此项治疗不需要特殊的医疗设备，可以节省成本、降低治疗费用，更适合经济欠发达或交通不便利地域，对于提高我国尿毒症患者的生存质量具有无可替代的作用。本文旨在探讨在中国发展腹膜透析高级实践护士的可行性和挑战性，以及对腹透APN的角色设计。

1 高级护理实践的内容设计

1.1 术前评估 对拟行腹膜透析置管术的患者要详细了解患者的病情，如了解患者的原发病、治疗方案、目前存在的问题，如有异常及时与医生沟通。评估患者的家庭环境、心理状况、家庭成员状况以及病人及家属对疾病的认知程度。术前结合病情，向患者及家属简单介绍腹膜透析的优势，简述腹膜透析置管术的过程，参观腹膜透析治疗室，以消除患者及家属的紧张心理。同时指导家属备齐腹膜透析所需物品。

1.2 术后的病情观察和健康指导 观察患者的生命体征，注意患者切口疼痛情况。观察切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适，检查管路连接情况，确保各环节紧密连接并妥善固定。术后即行透析者限定灌入液体的速度、量，观察引流出液体的速度、颜色、出量等情况，有异常及时与医生沟通并处理。对患者的饮食和活动进行宣教，如嘱其进食易消化食物，保持大便通畅。术后前3d活动不宜太多，3 d后视切口情况逐渐增加活动量。

1.3 首次治疗的培训及健康教育 腹透患者和家属的培训和宣教是腹透护士的重要职责之一。来自美国的多中心研究显示，加强培训有助于减少瘘口感染和腹膜炎的发生风险，能够减少由于感染转入血透的比例，减少容量负荷过重的发生，还有助于提高患者的依从性。在此期间定期培训患者及家属如何正规、熟练、安全地进行更换腹透液操作、导管及出口处的护理、液体平衡与合理饮食、药物的使用及常见的并发症处理，培训形式采用现场示范、现场操作、提问、情景模拟等多种形式，耐心为病人及家属答疑，直至患者及家属完全掌握。

1.4 定期的门诊随访评估 定期的门诊随访评估是腹透APN的主要工作内容。腹膜透析是一种居家治疗方式，尽管在开始腹透之初对患者及家属进行了详尽的培训，但如果不规律随诊，腹膜透析的治疗效果、各项并发症控制情况均不可知，因此腹透患者应该定期到腹透门诊随访。腹透APN应设立独立的门诊，门诊随访评估的内容包括：核对居家用药、出口评估、各系统症状评估、腹透方案执行情况、容量状况(体质量变化、水肿程度)、睡眠状况、活动耐力及活动量、康复和社会回归情况等。通过随访，APN能够随时了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，从而更好地预防并发症，提高患者的生存率和生活质量。

1.5 电话随访和家访 APN的工作不应局限在医院内，一些延续护理也应是APN 工作的一部分，如电话随访和家庭访问。腹膜透析护士通常每一至两个月询问患者的最新状况，评估内容同随访。对于未能按时复诊患者，及时与患者联系，了解患者未按时就诊的原因并进行评估。对于特殊患者如血压控制差，容量负荷高，血钾高，腹膜炎等，应每周电话随访一次，关心患者腹透调整和使用药物情况，直至正常。护士家访的任务包括：1评估患者的家具环境；2帮助刚出院的患者建立家居腹透治疗；3指导患者居家更换腹透液；4更换短管；5腹膜炎和其他感染性并发症的初始治疗；6记录患者资料并归档保存；7帮助患者解决问题，如工作或假期问题；8回答患者与家属的咨询，并给予支持[4]。基于中国APN工作量大，人员不足的国情，上述不能强求，但可以对一些特殊病例特殊病人实施家访，以达到实施优质护理，提高患者生活质量的目的。

1.6 发生腹膜炎的初步处理 腹膜炎是腹透的最常见的并发症之一。反复发生的腹膜炎不仅给患者带来沉重的经济负担，而且严重影响患者的营养状况和透析效果，甚至导致腹透失败。APN应对腹膜炎的感染控制和预防起到重要作用，APN根据患者腹膜炎的检查报告，询问患者，回顾操作，寻找腹膜炎的诱因；结合腹透相关感染的治疗及预防指南，建议使用敏感抗生素，调整腹透方案，如腹透液中有絮状物时使用肝素；安排时间择期再培训和加强培训。一般通过规范化的门诊治疗，大多数患者无需入院治疗腹膜炎[5]。

1.7 发生其他系统合并症时的会诊 近年来老年腹透患者和糖尿病肾病终末期患者日益增多，这两大类人群常合并多种多系统的合并症。当腹透患者发生其他系统合并症住院时，腹透APN到患者相应科室进行会诊，每日巡视患者，了解患者的腹透方案、换液环境和操作情况、出入量、体质量变化和血压情况、用药等，与科室医生、腹透医生联系，就患者的病情变化调整腹透方案，配合用药和治疗。这种对住院患者的会诊不仅有助于及时调整患者的治疗方案、配合相关科室的治疗，还有利于科室间合作，提高患者的综合治疗水平，提高患者的依从性。APN在中间起了桥梁作用。

1.8 科研能力 腹透APN应具备一定的科研能力，能结合临床开展科学研究和参与他人的合作研究；尊重前人的护理科研结果，并在实践中能解释和利用研究结果，评价护理临床实践效益；把科学研究作为APN循证实践的依据，提供最先进、科学和合理的服务。同时积极参与国内外学术交流。

2 腹膜透析APN的培养

2.1 APN的临床培养 没有固定的模式，主要是借鉴国外先进的模式。对于APN的培养，国外采取的是以学历教育为主培养方式，文凭一般要求在硕士水平以上，而我国高等护理教育恢复较晚，缺乏既有高学历又有临床护理经验的高层次护理人才，必须立足于国情建立我国临床专科护士的培养和认证制度。目前，我国采取多种形式大力培养临床腹透专科护士，以作为高级护理实践的一部分。

2.2 培养模式 国内培养腹透专科护士多采取赴香港进行肾科护理培训的方式。香港肾科专科护士由资深的肾科护士担任，其需要通过医院管理层的考评，准入制度主要包括大学本科及以上学历、丰富的肾脏病专科护理经验、扎实的腹透透析和血液透析专科护理理论知识及操作技能和一定的科研能力。肾科护士在医师授权下具有一定的处方权，比如腹膜透析处方的调整权限。发展肾科护士诊所，体现专科护士的主导作用[6]。国内的造口专科护士和糖尿病专科护士等培养成功模式也为腹透专科护士的培养提供了经验。

3 小结

目前国内尚没有权威机构为腹透APN进行资格认证，甚至大部分医院并未为腹透专科护士设置专职岗位和待遇。这种角色概念模糊、工作职责模糊、自主权不够及缺乏法律保护等都影响了APN的发展。中国30多年的腹透实践积累了较丰富的治疗和管理经验，并在国际上建立了良好的声誉，腹透患者的患者存活、技术存活及降低腹膜炎的发生率位居世界先进水平，其中医护的配合协作和腹透护理质量的提高起了很大的作用。随着日益国际化的交流，腹透专科护士、腹透APN的发展势在必行。

[1] 黄金月，王少玲.高级护理实践导论[M].上海:人民卫生出版社,2008：1,13-15.

[2] Bulent Tokgoz.Clinical advantages of peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int ,February,2009,29(2):59-61.

[3] 高鸿雁,白静,辛淑梅.浅谈腹膜透析护士的重要性[J].中外健康文摘,2011,8(39):385.

[4] 汪涛, 王兰.加强护士在腹膜透析治疗中的作用[J].中华护理杂志,2002,37(12)：933-935.

[5] 芦丽霞,赵慧萍.专职腹膜透析护士在腹膜透析患者长期随访中的作用[J].中国血液净化, 2014,13 (2):119-121.

[6] 张洁婷,张广清,吴秀清.广东省赴港肾脏科专科护士工作现状调研与分析[J].中国血液净化,2012,11(4)：228-230.

陈燕燕(1983-)，女，硕士在读，主管护师，从事临床护理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.015

2015-12-27)