经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓形成的原因分析及护理

邱群 钱火红 李海燕 高青 黄建业

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)



经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓形成的原因分析及护理

邱群 钱火红 李海燕 高青 黄建业

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

目的 探讨经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)后血栓形成的原因及护理对策。方法统计我院PICC门诊置管患者3 273例，分为A组(发生血栓)和B组(未发生血栓)，将两组患者的性别、肿瘤发生部位、穿刺部位、穿刺导管外径、导管材质及置入导管顺利程度例数经统计学处理后进行比较。结果A组患者13例，B组患者3 260例。两组患者在性别、肿瘤发生部位、穿刺部位、导管外径、留置时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)；在导管材质方面，聚氨酯材质的血栓发生率为1.58%，硅胶材质血栓发生率为0.32%，差异有统计学意义(P<0.05)；置入导管顺利程度方面，遇送管困难者发生血栓占5.66%，导管调整者发生3.77%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论PICC导管选择硅胶材质的、由掌握置管技巧的专业护士操作可减少置管血栓的发生。

静脉导管； 血栓形成； 护理

Venous catheter; Thrombosis; Nursing

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC) 是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。因其操作简单安全，留置时间长而被临床广泛应用。随着应用的广泛及留置时间的延长，PICC导管引起血栓已屡见不鲜，有报道[1]表明，PICC相关性血栓的发生率为2%～26%，国外报道[2]高达38.5%，严重威胁着患者的安全。我们对2010年3月-2015年2月我院门诊3 273例PICC置管患者发生有静脉血栓临床症状的13例患者进行原因分析及1年的跟踪，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者3 273例，其中13例患者出现临床症状后，经血管彩色多普勒超声证实静脉内血栓形成[3](判断标准为深静脉置管血栓程度分级)。13例确诊血栓形成患者的年龄为10～58岁，平均43.8岁。其中男6例，女7例，消化肿瘤11例、肺癌1例、乳腺癌1例。13例形成血栓的患者置管均由PICC专业护士完成。

1.2 方法 将门诊置PICC导管3 273例患者分为A组(发生血栓)和B组(未发生血栓)，将两组患者的性别、肿瘤发生部位、穿刺部位、穿刺导管外径、导管材质、置入导管顺利程度及留置时间进行例数统计后使用χ2检验(SPSS 13.0统计软件)进行比较。由于阳性率低(预计例数<5)，在χ2检验中采用Fisher精确概率法，计算双侧检验P值，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 结果

1.3.1 两组患者静脉血栓形成情况比较 见表1。

表1 两组患者静脉血栓形成情况比较 例

1.3.2 血栓形成部位 13例形成血栓的患者中按照血栓发生的部位可分为头静脉1例、贵要静脉2例、贵要静脉加腋静脉3例，头静脉加锁骨下静脉2例，贵要静脉加腋静脉加锁骨下静脉5例。

1.3.3 血栓发生后转归 13例患者中5例经血管彩色多普勒超声证实为完全堵塞的静脉血栓且症状较重予以拔管，8例经带管抗凝治疗后继续使用保留至治疗结束，所有病例进行跟踪1年，除2例消化道肿瘤、1例肺癌患者分别于拔管后6个月、8个月与11个月因肿瘤广泛转移而死亡外，其余10例经血管彩色多普勒超声结果血栓仍然存在，但血管受阻体积缩小且均无临床症状。

2 原因分析及护理

2.1 与置管时首次送管的成功率相关 血栓发生率与穿刺部位无关，与置入导管顺利程度有关, 这与文献报道相符[4]。13例发生导管相关性血栓病例中11例是由完成50例置管之内的专业护士操作的，遇送管困难者发生血栓占PICC置管总人数的5.66%，送管顺利者因导管位置不佳行导管调整后发生血栓占3.77%，PICC导管的机械性刺激不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反应，易形成深静脉血栓。因此，操作者应熟练掌握穿刺技术、规范操作步骤，争取穿刺、置管一次成功，避免反复穿刺、送管造成血管内膜损伤，进而引起血栓形成。

2.2 与导管材质有关 本研究聚氨酯材质的血栓发生率为1.58%，硅胶材质血栓发生率为0.32%，比较差异有统计学意义(P=0.003 6)，可见，PICC相关性血栓与导管材质的选择有相关性。PICC对于静脉是异物，导管管壁不可避免的对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。同时，导管材质本身存在着差异，其与血液的相容性因分子结构的不同而稍有不同，硅胶材质与血液相容性好，柔软、光滑、粘附性低，血栓不易形成；而聚氨酯类材质相对较硬，易损伤血管内膜，光滑但粘附性较硅胶强，故容易形成血栓。

2.3 血栓形成与导管留置时间长短无关 从本研究数据分析可以得出，A组与B组置管留置时间相比差异无统计学意义，说明血栓形成可能与导管留置的时间长短无关，也预示着只要护理PICC得当，可以较长时间使用，避免反复穿管、反复拔管给患者造成伤害及费用的增加。

2.4 血栓形成与导管的外径粗细无关 经统计学分析可以看出，导管粗细对血栓的发生率并没有差异，说明应使用内径较粗的导管以最大程度满足治疗的需要。但是从样本量来分析，5F外径的PICC穿刺例数较4F外径相比明显减少，因此，虽然P>0.05，如果在下一步研究中增加5F的穿刺置管例数，也有可能存在差异性。故血栓形成究竟与导管外径是否相关还需扩大5F外径的样本量才能进一步验证。

2.5 血栓的形成与性别、肿瘤发生的部位、穿刺部位无关 本研究调查的3 273例患者中，女性多于男性(0.148%，0.087%)，消化道肿瘤患者发生血栓多于其他疾病，肘下穿刺者12例(12/2 836例，0.42%)，肘上穿刺者1例(1/437例，0.23%)。经统计分析可以得出，血栓形成与性别、肿瘤发生部位和穿刺部位无关。

3 讨论

虽然发生PICC相关性血栓的原因有许多，但置管后13例血栓中11例由PICC专业护士新手操作，发生率占84.6%，由此可以推断，其导管相关性血栓的发生与操作者穿刺、置入技巧及操作过程有一定关系，建议PICC专业护士宜相对固定，熟能生巧。从本研究中不难发现，聚氨酯材质的比硅胶材质的导管血栓发生率高1.26%，且硅胶导管携带者的舒适感也优于聚氨酯材质导管携带者。

13例血栓发生者除3例因原发病转移死亡外，其余跟踪随访1年，无论是血栓发生后拔管的3例还是治疗后继续使用的7例，血管彩色多普勒超声结果为血管受阻体积较1年前缩小且均无临床症状，因此，PICC导管使用的安全性肯定，值得推广应用。

[1] 丁红娟，姚凯.肿瘤病人深静脉血栓护理研究进展[J].中华现代护理学杂志，2011， 8(1)：53.

[2] Abdullah BJ, Mohmmad N,Sangkar JV,et al.Incidence of upper limb venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters.Br J Radiol,2005,78(931):596-600.

[3] 赵华生，成涛，宋云夏,等.彩色多普勒超声在深静脉置管血栓形成定期随访中的意义[J].中华医学超声杂志,2007，4(6)：348-350.

[4] Anthony W, Allen MD, Jocelyn L, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherall inserted central catheters. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2000,11(10):1309-1314.

邱群(1970-)，女，江苏宜兴，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

钱火红，E-mail：qianhh_1114@163.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.034

2015-12-18)