骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展

杨爽

(天津医院, 天津 300211)



骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展

杨爽

(天津医院, 天津 300211)

骨科术后； 深静脉血栓形成； 护理

Orthopedic surgery; Deep vein thrombosis; Nursing

深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是骨科术后常见的并发症，起病急，若不及时治疗，轻者可致残、丧失劳动力，重者可并发肺栓塞(PTE)导致死亡[1]。近年来，随着高能量创伤及人工髋关节、膝关节置换术的普遍应用，骨科的静脉血栓栓塞性疾病发病率较高。目前，国内对DVT的认识及重视程度远低于国外，许多骨科手术后由于对DVT缺少必要的防治措施，有10%～63%[2]的患者可发生PTE塞并导致死亡。因此，增强对DVT的认识，掌握并了解各种DVT预防的方法，已成为完善护理理论与实践，适应医学发展的必然需求[3]。现对近年来骨科术后DVT的预防和护理进展综述如下。

1 DVT的病因及发病机制

DVT的高危因素包括创伤、手术、肿瘤、老龄和妊娠等多种病理生理状态。其形成的发病机制包括：(1)静脉血流异常：血液流速缓慢或流速不规则。(2)血液高凝状态：包括继发性血液高凝状态如红细胞增多症致血液黏度增高及原发性血液高凝状态如先天性血液高凝状态。(3)血管损伤：静脉内膜损伤启动经典内外源性凝血系统。(4)解剖学异常：如左下肢发生DVT的机会高于右侧；共同促进血栓形成。(5)DVT形成的分子生物学原因：如抗凝蛋白缺陷、凝血因子基因突变、高同型半胱氨酸血症等[4]。

骨科手术前后需长期卧床，肢体制动或处置不当、关节肿胀活动受限等特点，均可造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成。有些手术方式使肢体屈曲和内收位可引起下肢静脉受压变形， 这些机械因素可引起血管内膜损伤。手术本身的创伤出血，刺激组织因子和一些凝血因子被激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促发静脉血栓的形成[5]。手术时间和术后卧床时间越长，患者年龄越大，以及伴有心血管系统疾病和糖尿病的患者深静脉血栓形成的风险明显增加[6]。

2 骨科手术后DVT的预防原则

有文献报道，股骨骨折及髋、膝关节置换术后DVT的发病率分别高达48%、51%和61%[7]，所以对骨科患者进行危险因素评估，采取恰当的预防措施显得尤为重要。有效后预防可明显减少DVT的发生[8]。

2.1 基本预防措施 术前提高医护人员预防本并发症的意识，积极治疗合并症，降低高危率；术中尽量缩短手术时间，避免止血带使用时间过长、压力过高，术中彻底止血，体位摆放得当；术后配合肢体被动活动，以促进血液循环[9]。

2.2 物理预防措施[10]足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)，均利用机械中文意思，髋部骨折手术性原因，促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病，有高危出血因素的患者。对于患侧肢体无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢体实施预防，建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施: (1)充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿。(2)下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞。(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常者(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

2.3 药物性预防措施 抗凝血疗法为现代治疗DVT的主要方法之一，低分子量肝素对于预防大手术后静脉血栓既安全又有效，是首选的预防用药，已被广泛用于骨科手术后静脉血栓的防治。使用方法为术前12 h或术后12～24 h开始皮下给予2 500 U的低分子量肝素。术后持续用药时间不少于7～10 d[11]。另外，磺达肝癸钠是具有高度选择性的Xa因子抑制剂，较依诺肝素更能显著降低骨科大手术后静脉血栓栓塞症(Venous thrombo embolism,VTE)的发生率，安全性与依诺肝素相似[10]。

3 预防DVT的护理

3.1 做好高危人群健康宣教 骨科手术患者由于担心丧失工作和生活能力，存在着不同程度的恐惧和紧张心理，当手术后出现下肢肿胀、疼痛时，会进一步加重心理压力。护士应针对患者的不同文化水平、社会背景及性格特点，个性化地介绍本疾病的相关知识。如：常见的临床表现、治疗方法、溶栓治疗的必要性、溶栓过程中可能出现的并发症、并发症的观察要点及其相对应的措施、注意事项等。通过宣教解除患者及家属的顾虑，同时通过向患者及家属提供该病最新的医疗信息、让病区内同类型且效果较好的患者现身说法等赢得患者及家属的信赖，使患者获得安全感，以乐观的态度积极配合治疗，增强战胜疾病的信心和决心，为患者的康复打下基础。

3.2 观察护理 约有50%的DVT发生于术后第 1天，30%发生于术后第2 天[12]，故术后早期的病情观察十分重要：(1)术后严密观察患肢末梢血液循环，定期测量患肢周径的变化，同健侧肢体比较并做好记录。如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓，需做多普勒超声检查，同时观察患者呼吸、血压、心率、意识等生命体征的变化。如突然出现呼吸困难， 呼吸频率增加，休克、晕厥、胸痛等危重表现时，应高度怀疑肺栓塞[13]，需立即处理。(2)每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。

3.3 穿刺部位的选择 下肢深静脉血栓形成的发生率是上肢的3倍，临床上静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺[14]。

3.4 疼痛的护理 术后疼痛是应激反应的一个重要表现。应激状态下免疫功能有所下降，凝血功能异常，以致血栓形成和肌张力升高不利于活动。减轻患者的术后疼痛则有助于落实护理计划，达到预防血栓形成的目的。可用听音乐、看报、聊天等方法分散患者注意力。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、肌内注射哌替啶等。

3.5 早期活动促进静脉回流 早期适量运动可减少血管栓塞，在手术麻醉清醒后就可进行足踝主动、被动活动和双下肢肌肉等长收缩锻炼，促进血液循环，降低血液黏稠度，减少血栓形成[15]。手术后抬高患肢不要在患者腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，鼓励患者尽可能早期离床活动，尽量减少卧床时间[16]。

3.6 用药护理 抗凝疗法为现代治疗深静脉血栓形成的主要治疗方法之一，低分子量肝素的有效性及安全性均优于普通肝素，是预防髋和膝部手术后静脉血栓既安全又有效的首选用药。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。严密观察患者有无出血倾向和出血发生，观察牙龈、鼻衄、伤口渗血或血肿，泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如肝素用药过量，引起出血，应以等量鱼精蛋白对抗。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间等；输注右旋糖酐时滴数应缓慢，尤其对老年患者，防止过度扩容导致肺水肿。

3.7 高度警惕PTE的发生 PTE是最严重的并发症之一，一般在血栓形成1～2周内发生[17]，且多发生在久卧开始活动时，须提高警惕。当DVT患者出现气急、咳嗽、呼吸困难、咯血样泡沫痰时，应及时处理。一旦形成DVT，1～2周内卧床，抬高患肢20°～30°以促进血液回流，加速消肿。当肢体感觉酸胀、疲劳时可更换卧位，行足背轻微背曲活动，严禁热敷或做剧烈活动，以免造成栓子脱落，而引发PTE。

3.8 出院指导 术后6周尚有静脉扭曲存在，血流缓慢[18]。下肢DVT后，易产生下肢静脉血液倒流、继发性浅静脉曲张、小腿淤积性溃疡等后遗症，如不及时防治可致残，所以要高度重视患者(特别是高危人群)的出院指导，以降低深静脉血栓的院外发病率。鼓励患者多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果和富含蛋白质的食物，控制高脂肪类食物， 饮食清淡易消化，以改变血液黏稠的状况；禁烟戒酒，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩；高血压、糖尿病、动脉硬化患者注重原发病的治疗，避免便秘、咳嗽、尿潴留等，避免在咳嗽及用力排便时因腹压增加而发生血栓脱落；鼓励患者要根据病情做适宜的活动，坚持患肢的功能锻炼，有局部症状时应及时就诊，采取积极治疗措施。

综上所述，深静脉血栓形成是多方面的因素所致，并可危及生命。预防骨科大手术后DVT的发生,是骨科护理的重要内容之一，也是保证手术效果的重要环节。正确认识DVT预防与护理的必要性，提高护理人员对DVT的警觉性，严密观察骨科手术后患者，并严格、有效地落实预防、护理措施，可极大地降低DVT的发生率。

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杨爽(1972-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.010

2015-12-26)