疗养院移动急救单元医疗文书的设计与应用

谭春红，李　鹭，彭晓欣，张德栋，王　俊，赵爱琴



·医院管理·

疗养院移动急救单元医疗文书的设计与应用

谭春红1，李鹭2，彭晓欣1，张德栋3，王俊4，赵爱琴5

本文从疗养院现场急救的实际情况出发,分析论证了设计疗养院移动急救单元医疗文书的必要性, 模式化地制定了疗养院移动急救单元的急救医疗文书,并详细地阐明了应用的要点,为构建疗养院移动急救单元提供了良好的软件基础。

疗养院;急救单元;移动;医疗文书;设计;应用

医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件[1-2]。医疗文书与处置预案、管理制度共同组成了疗养院移动急救单元软件系统。

1　定制疗养院移动急救单元医疗文书的必要性

在探讨构建疗养院移动急救单元过程中，科学设计和使用配套的医疗文书不可或缺。

1.1提高抢救处置效率的需要在应急救治过程中，由于病情急危，诊疗活动均需争分夺秒，根据疗养员应急处置的内容，科学设计和使用与之配套的疗养院移动急救单元急救医疗文书，更能体现准确、便捷、省时的特点，进一步提高文书记录的准确率，减少记录文书时间，为救治发病的疗养员抢救赢得宝贵时间。

1.2提升应急处置能力的需要军队疗养院所担负的疗养康复保障任务的特殊性决定了急诊处置并不常见，医护人员紧急救治的临床经验不足，科学设计和使用疗养院移动急救单元配套的急救医疗文书，能为疗养院医护人员提供急救病例的详实资料，供讨论研究积累经验，从而提升应急处置能力。

1.3有效避免医疗纠纷的需要应急救治时，医务人员对患者发病前病史的充分知情权、对患者家属的病情及诊疗方案的告知义务，疗养员家属的病史告知义务、对诊疗处置方案知情同意权等都是法律赋予的权利和义务，一旦违反或有所缺漏，可能误导医务人员的诊断、处置，给病情治疗带来不利因素，进而可能引发医疗纠纷[3-4]。相关医疗文书的完备齐全，可有效地化解医疗纠纷潜在的矛盾，也为可能发生的医疗纠纷提供客观的法律证据[5-7]。

2　疗养院移动急救单元医疗文书的内容设计

疗养院移动急救单元医疗文书的设计必须要素齐全。一方面是每份具体的急救医疗文书所涵盖的内容要齐全，如患者签字要设置有效证件号码，记录及签名的时间节点要设置到分钟，授权人代签要有委托书等[8-10]；另一方面是急救医疗文书所涵盖的处置情况及配套文书要齐全，如要有授权委托书的模板等，应在临床实践的基础上不断地充实，形成疗养院自成体系的急救医疗文书。目前主要有三种文书。《疗养员急危重症抢救记录单》：由首页、续页组成。首页应首先居中写有标题，再依次设有一般栏目和记录的内容，前者应设置疗养员姓名、性别、年龄、疗案号、日期、发病地点等基本信息；后者主要包括时间、症状体征的变化情况、抢救的措施、执行人员签名、执行时间等。续页有一般栏目和记录内容即可。页底应设有页码记录。抢救记录必须有副主任职称以上医师签名确认。《疗养员急危重病情告知书》：主要是用于告知疗养员目前病情、危重程度、下一步处理意见、转归等家属应知情同意并签字确认。告知对象一般为同行疗养的随员。内容主要分三部分：第一部分主要包括发病疗养员姓名、目前诊断、病情发展可能会出现的一种或多种危及生命的不良后果。表明一旦出现上述情况医务人员可能采取的气切、辅助呼吸、电除颤、心脏按摩等措施。第二部分主要说明医务人员已经尽全力救治，仍存在疾病原因导致疾病恶化或其他严重后果的可能，请家属予以理解，谈话医生签名及签名时间。第三部分主要包括发病疗养员随员或家属对医生告知所有内容的意见，是否同意医务人员的有创伤治疗措施及药物抢救治疗，表明对所发生的一切后果自行承担责任。随员或家属签名(手印)、与疗养员关系、签名时间。《疗养员急危重病情告知书》采取一式两份，一份交由疗养员方保存，另一份归档保存。《疗养员转诊知情同意书》：由于疗养院的技术能力和设备条件有限，疗养员(随员)发病后经疗养院医护人员的全力抢救出现转诊时机，需要在医疗护送下转至驻地的军队治疗医院进一步诊治，但在转诊途中可能出现病情恶化发生意外甚至危及生命，请家属理解并签字同意。必须有谈话医生和疗养员家属的签字及签字的时间、地点，时间要具体到分钟，家属的签字必须含与疗养员的关系及有效的证件号码。

3　疗养院移动急救单元医疗文书的应用要点

3.1组织培训要利用医护人员岗前培训或每年“应急救治月”活动的有利时机，开展对疗养院移动急救单元医疗文书规范化使用的培训和点评，讲清楚每个项目的具体含义、如何正确填写及作为法律客观证据的具体要求，提高医护人员在使用急救医疗文书如何履行告知义务、如何进行自我保护的法律法规意识。

3.2持续改进在每次现场急救或模拟演练后要对急救医疗文书的使用情况进行总结分析，对发现存在的问题要及时组织攻关研究尽早改进完善，使其更加贴近临床实际，更加快捷方便；同时，要积极争取尽快用联网的手持平板电脑终端实现无纸化办公，使急救医疗文书信息化[11]，使急救医疗文书的信息更加详实完备、更加便捷高效。

3.3不断提升虽然疗养院移动急救单元的急救医疗文书是疗养科急救室外现场急救而设计的，但设计中应注意让它也同样完全适用于疗养科急救室内急救的记录，使其最终能提升发展成为全国、全军统一规范合法有效的疗养院特色的医疗文书，补充和完善疗养院的疗养文书系统，也为军队疗养院遂行卫勤保障任务不断地改进和完善野战医疗文书积累经验[12-13]。

4　小　结

疗养院移动急救单元是传统急救单元应用于疗养院的细化和拓展，对所用的医疗文书进行疗养院式的模式化改进能使之更加符合医疗常规和法律法规的要求，更加契合疗养院的实际，更加便捷高效。既能为总结临床工作经验、进行医学科研、司法鉴定的提供重要素材，又能不断地改进和完善档案的短板弱项甚至是空白，逐渐形成疗养院自成体系的、符合医疗常规和法律法规的档案文书。

[1]王国平,孙建宇,赵怀峰.规范医疗文书是适应法律规则的基本要求.中国医院管理,2003,23(8):34-35.

[2]包卫华.浅谈医疗文书签字与分类责任.中国病案，2006，7(4)：24-25.

[3]李永昌,姚达,邵加庆,等.新形势下医疗纠纷调处机制的探索实践与反思.东南国防医药,2013,15(6):644-646.

[4]季昶，曹根宝.国内外医疗风险和投诉原因分析.东南国防医药,2012,14(3):237-241.

[5]金霞，梁红娟，李刚，等.关于医疗知情同意书使用现状的伦理学思考.中国医学伦理学，2012，25(1)：130-131.

[6]刘荣霞.病案中知情同意书的缺陷分析与对策.中国病案，2011，12(10)：22-24.

[7]陈王丽，张丰，陈丹.签订患者知情同意书预防老年住院患者跌倒的效果.解放军护理杂志，2014,31(23):13-15.

[8]高树宽，郑雪倩.促进医患沟通的有效工具:《医疗知情同意书参考指南》.中国医院，2011，15(3)：2-4.

[9]黄瑾，沈娜，刘厚佳，等.知情同意书信息要素完整性研究.药学服务与研究，2011，11(2)：123-126.

[10]孙丽丽，李军，王燕.知情同意书在临床应用中存在的问题及对策建议.医学与法学，2014，6(2)：41-43.

[11]徐志明，胡佳乐，邬小军. 军队医院卫生战备休息系统的开发与应用.东南国防医药，2013,15(5):494-496.

[12]陈千，马玉琴，邓月仙.基于新战伤救治规则的战时医疗文书应用.解放军医院管理杂志，2010，17(5)：462-463.

[13]蒯李萍，殷小杰，刘运成，等.美军战现场纸质医疗文书的演变及启示.军事医学，2014，38(11)：901-903.

(本文编辑：黄攸生)

南京军区医学科技创新面上课题(15MS116)

361002福建厦门，南京军区鼓浪屿疗养院，1.护理部，2.疗养二科，3.医务处，4.经济信息科；5.100091北京，解放军309医院医务部

赵爱琴，E-mail:18911067912@189.cn

R197.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.032

2016-03-31；

2016-04-11)

引用格式：谭春红，李鹭，彭晓欣,等.疗养院移动急救单元医疗文书的设计与应用.东南国防医药，2016,18(3):323-324.