一例去铁胺治疗骨髓增生异常综合征患者输血依赖性铁过载的护理

赵小倩 李洪艳

(解放军海军总医院门诊部，北京 100036)



一例去铁胺治疗骨髓增生异常综合征患者输血依赖性铁过载的护理

赵小倩 李洪艳

(解放军海军总医院门诊部，北京 100036)

去铁胺； 骨髓增生异常综合征； 铁过载； 输血依赖性； 护理

Deferoxamine； Myelodysplastic syndromes； Trausfusion-dependency； Iron overload； Nursing

骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病转化；大多数患者确诊后通过输血方可延长生存期[1]。“铁过载”用来描述体内铁储存过多，可伴或不伴器官功能障碍。在继发性铁过载中，长期大量输血为最常见的病因[2]。铁过载可导致输血依赖MDS患者的生存期缩短，规范输血和祛铁治疗可提高MDS患者的生存率，临床常用的祛铁药物有去铁胺[1-2]。2015年11月，我院收治1例骨髓增生异常综合征并发铁过载的患者，通过积极对症支持治疗及整体护理，两个月后病情好转，现将护理过程报告如下。

1 病例介绍

患者，男，70岁。两年前患者在外院确诊骨髓增生异常综合征，予重组人促红素注射液(EPO)、维A酸片、沙利度胺片等药物以及其他支持治疗，并间断输血(共计87U)，因应用维A酸片后出现肝功能异常，且治疗效果欠佳，停用EPO、维A酸片、沙利度胺片，并间断输血维持血红蛋白(具体不详，约70g/L)。入院前2 d患者出现乏力、头晕加重，急诊查血常规示血红蛋白58 g/L。入院时患者血压126/72 mmHg，脉搏66次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度94%，面色苍白，意识清楚，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率66次/min，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛，未触及包块，肝、脾肋下未及，莫菲氏征阴性，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音3次/min，病理征阴性，尿便正常。实验室检查示血红蛋白62 g/L、红细胞计数1.78×1012/L、血小板计数583×109/L、白细胞计数6.60×109/L、丙氨酸氨基转移酶106.9 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶89.4 U/L、谷氨酰转肽酶170.5 U/L、血甘油三脂5.73 mmol/L、血清铁47.4 μmol/L、血清铁蛋白4021.9 μg/L；尿便常规正常。肝脏核磁示肝脏形态、各叶大小比例大致正常，轮廓光整，其内信号弥漫性减低；胰腺、双侧肾脏实质T2信号减低，考虑铁过载，骨髓穿刺示骨髓病态造血。

入院后予持续心电监护,监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度，给予输血细胞悬液2 U纠正贫血治疗，并给予阿斯匹林肠溶片加硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板、多烯磷脂酰胆碱保肝等药物治疗，复查血红蛋白72 g/L、丙氨酸氨基转移酶35.8 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶32 U/L、谷氨酰转肽酶96.2 U/L，经血液科会诊诊断“骨髓增生异常综合征铁过载”，给予注射用甲磺酸去铁胺祛铁治疗，患者出现铁锈色尿液，乏力逐渐改善，头晕消失，连续两个月未接受输血治疗，血红蛋白维持在70～76g/L，血清铁蛋白降至2 715.8 μg/L。

2 护理

2.1 饮食护理 即使是病情平稳的MDS患者无需长期输血，其日常口服铁的吸收量也明显超过造血对铁的需求量，导致过多的铁在非造血组织内沉积，导致铁过载的发生[2]。遵医嘱通知患者减少饮食中铁的摄入量，应少吃或不吃动物肉类食物，为补充动物性蛋白质可以适当吃禽蛋类食物，可食用绿豆、核桃等减少铁的吸收，可适当饮茶；在接受祛铁治疗前及接受去铁胺治疗前1个月，减少食用含维生素C高的蔬菜瓜果，如柠檬汁、橘子汁、红枣等。

2.2 输液护理

2.2.1 静脉留置针的护理 在获得患者信任与合作的情况下，鼓励患者放松，确保穿刺时血管不会收缩。选择弹性好且粗直的外周静脉作为穿刺血管，避开静脉瓣和关节，严格按照无菌操作要求，局部消毒后应用24G静脉留置针进行穿刺，完成穿刺工作后，应用静脉留置针用透气式贴膜、网帽进行固定、保护，禁止患者大幅度运动以免留置针脱出、移位。填写静脉留置针护理记录单，并固定责任班护士，根据使用外周静脉留置针维护的循证证据[3]，每天检查留置针是否在有效期内(每72～96 h更换)、是否存在相关并发症(主要包括留置针脱落、导管堵塞、液体渗漏)、是否有更换异常的敷贴(潮湿、污染或松动时应更换)，每天交接班护士要评估留置针的情况，并做记录。

2.2.2 巡回护理 保持输液通畅，控制输液速度在30～40 d/min，一方面降低输液不良反应的发生率，另一方面保持一定滴速以降低外周静脉血栓形成的风险，责任班护士加强输液过程中的巡视，至少每小时巡回一次，观察滴速、注射部位、输液侧肢体皮肤的情况，及时询问患者有无不适。

2.3 针对注射用甲磺酸去铁胺的特殊护理

2.3.1 观察尿液颜色 告知患者及其家属，因用药后体内多余的铁排出体外，患者会出现棕红色或铁锈色尿液，鼓励患者增加饮水量，增加尿量利于铁排出体外[4]。

2.3.2 感染的观察及护理 如果患者在使用本品治疗中出现发热，并伴有咽痛、腹痛、咳嗽、咳痰、腹泻等症状，停止输液并通知医生；安排有关的细菌学检验，给予经验性抗感染治疗，在药敏结果回馈后给予针对性抗生素治疗。该患者接受祛铁治疗过程中曾出现腹泻、发热，诊断肠炎，血、便培养未见明显细菌生长，停用祛铁治疗并给予乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治疗3d后，腹泻控制、体温恢复正常，停用抗生素5 d后再次开始给予祛铁治疗。

2.3.3 心功能的观察及护理 铁过载是发生心肌梗死的危险因素之一[5]，严密观察患者活动耐力、憋喘、胸闷胸痛、下肢水肿等情况，治疗期间给予患者每月复查心肌酶、B型尿钠肽、心电图、心脏超声，未见明显心脏损害征象。

2.3.4 听力及视力的观察及护理 观察患者听力及视力的变化，使用本品治疗前以及治疗期间每3个月作一次视力和听力的检查，血清铁蛋白水平降低时可缩短检查周期；出现听力或视力障碍后立即停止本品治疗；即使恢复应在视力和/或听力的密切监护下进行并权衡利弊，方考虑减少剂量再次应用本品。该患者在接受祛铁治疗的过程中，未见明显视力、听力障碍，视力及听力检测未见改变。

2.3.5 肾功能的观察及护理 观察患者尿量的变化，每两周复查肾功能(肌酐等)，若出现急性肾功能衰竭的征象(尿量明显减少、肌酐水平升高)，可以考虑给予血液滤过治疗。该患者在治疗过程中未发现尿量减少、血肌酐水平升高的情况。

2.4 注射用甲磺酸去铁胺的配置 注射用甲磺酸去铁胺使用过程中，我科是应用静脉输注方式予患者进行治疗。抽取注射用水(1瓶注射用甲磺酸去铁胺需要5 mL注射用水)充分振荡，使药粉完全溶解，溶液为澄清无色至淡黄色时方可使用；共抽出药液15 mL后将其注入500 mL5%葡萄糖注射液待用。

3 小结

对于以贫血为主要表现的MDS患者，由于长期的输血往往导致铁过载[6]，铁过载可对机体组织器官产生毒性作用，导致肝硬化、糖尿病、心肌病、关节炎、性腺功能衰竭以及皮肤色素增多等多组织和多器官损害，最终影响患者生活质量甚至死亡[7]。祛铁治疗对于减轻铁过载损害至关重要[6]，由于去铁胺的半衰期短，持续注射有更好的疗效。采用缓慢静脉滴注的方式，间断性使用，增加了患者的依从性，不良反应轻微而患者多能耐受。该患者在确诊后接受对症治疗、精心护理，其输血依赖显著减少，病情稳定，提高了生活质量。

[1] 中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2014年版)[J].中华血液学杂志,2014,35(11):1042-1048.

[2] 王璐，张倩，韩冰.无效造血与铁过载[J].基础医学与临床,2014,34(1):121-124.

[3] 刘卫娟，关丽婵，许红红，等.循证证据在外周静脉留置针维护中的应用[J].广东医学,2015,36(16)：2599-2601.

[4] 郑素华,余兰芳,顾琰.携带式微量注射泵治疗铁过载的护理体会[J].实用临床医药杂志,2013,17(2):22-24.

[5] Nordestgaard BG，Adourian AS，Freiberg JJ,et al.Risk factors for near term myocardial infarction in apparently healthy men and women[J].Clin Chem，2010，(56)：559-567.

[6] 任凌燕，廖辉.输血性铁过载[J].临床血液学杂志,2011,24(11):694-696.

[7] 王亚锦，胡迎芬，王洋，等.铁过载对大鼠骨髓及肝脾组织的影响[J].现代生物医学进展,2015,15(19):3641-3644.

赵小倩(1987-)，女，山东聊城，本科，护师，从事临床护理工作

R473.55

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.034

2016-01-13)