逆向灌注顺流冲洗输尿管镜超声碎石术的配合与护理

车兆平 卢明曼 黄永斌 张海涛

(南京中医药大学附属连云港市中医院，江苏 连云港 222004)



逆向灌注顺流冲洗输尿管镜超声碎石术的配合与护理

车兆平 卢明曼 黄永斌 张海涛

(南京中医药大学附属连云港市中医院，江苏 连云港 222004)

目的 探讨逆向灌注顺流冲洗输尿管镜超声碎石清石术中的配合和护理方法及意义。方法 35例患者采取逆向灌注顺流冲洗经输尿管镜超声碎石清石术。术前对患者予以视频宣教，术中加强逆向灌注顺流冲洗配合与护理，并术后回访。结果 34例成功实施手术，术中视野清晰，结石颗粒始终被向下的水流冲入视野，通过负压吸附系统将结石颗粒清除体外。本组1例结石移位进入肾盂，其余34例结石均被彻底清除，清石率97.14%。患者无输尿管穿孔、黏膜撕脱、尿脓毒症等严重并发症发生。术后随访平均6.2个月，无输尿管狭窄口、结石残留或复发。结论 逆向灌注顺流冲洗经输尿管镜超声碎石清石疗效好。结合术中强化逆向灌注顺流冲洗配合与护理，清石率高，可有效预防和避免尿脓毒症的发生。

输尿管结石； 输尿管镜碎石； 逆向灌注顺流冲洗； 手术护理

Ureteral calculi； Ureteroscopy； Reverse flow perfusion flushing； Surgical nursing

经尿道输尿管镜碎石已经成为治疗输尿管结石的首选方法[1]。但术中很容易导致结石上行移位并残留[2]。经院伦理委员会批准，患者签署手术知情同意书后，我院于2013年3月-2015年10月采用逆向灌注顺流冲洗经输尿管镜超声碎石治疗35例输尿管结石患者，术中加强针对灌注冲洗的配合及护理，获得清石率97.14%的满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例，男26例，女9例。年龄32～72岁，平均46岁。病史0.5～5.5年，平均1.6年。结石负荷为(1.0±0.2)cm×(0.7±0.2)cm。结石分别位于输尿管上段10例，中段16例，下段9例。双侧输尿管结石并嵌顿无尿2例。术前行泌尿系X线平片、彩超及静脉尿路造影(IVU)检查，部分患者行CT平扫或增强检查。患肾均有不同程度肾积水，其中4例患肾不显影，20例患肾显影迟缓及中度肾积水输尿管扩张，11例轻度肾积水。2例双侧输尿管结石致急性肾功能不全者，行CT平扫，中度肾积水，输尿管扩张直径达1.2～1.8 cm。

1.2 手术方法 本组均行气管插管全身麻醉。患者取截石位，使用WOLF 8/9.8输尿管硬镜，采用瑞士EMS第五代气压弹道超声混合动力碎石清石系统(EMS-5)，用超声探针将结石击碎并吸出体外。如结石坚硬，改用气压弹道探针击碎后，再用超声探针碎石清石。术毕，输尿管内留置6F双J管，尿道留置导尿管。术后应用抗生素预防感染。

1.3 结果 本组术中视野清晰，手术顺利。除第一例在首次进镜时，结石被导丝推入肾盂内外，其余34例成功碎石清石。2例输尿管上段结石嵌顿，导致急性肾功能不全，1次双侧同时碎石清石，梗阻立即解除。术后3～5 d，拍摄X线尿路平片和(或)B超检查，34例患者均无结石残留。本组1次清石率为97.14%。患者无输尿管穿孔、黏膜撕脱、尿脓毒症等严重并发症发生。残留1例结石患者，予以体外震波碎石术和中药排石治疗，结石排出。术后2～4周拔除双J管，随访3～10个月，平均6.2个月，无输尿管狭窄口、结石残留或复发。

2 护理

2.1 术前宣教 术前1 d，护士到病房探视患者，请患者和家属观看自制的逆向灌注顺流冲洗经尿道输尿管镜超声碎石清石视频录像，由责任护士和医生对患者进行结石形成机理、该手术特别之处以及术后注意事项等予以介绍，着重讲述手术目的和特点，并详细阐明此手术方法具有清石彻底，恢复快，痛苦小等优点；重点问题重点宣教，并进行心理疏导，消除患者紧张和恐惧的不良心态，从而提高患者对手术的依从性，取得患者信任和主动配合。

2.2 术前准备 针对手术方法，除按照输尿管镜碎石做好器械和物品准备外，还需重点准备：(1)强生公司外周介入用5 F猪尾巴管(单J管)。(2)预热3 L袋装生理盐水达37 ℃[3]。(3)硬膜外导管转换接头。先用蚊式血管钳将插管孔略加扩大，便于5F单J管插入固定，并消毒备用。

2.3 术中配合 术前调整EMS-5超声占空比为80%，能量为40%，气压弹道碎石频率6次/s，能量80%。针对该手术特点，护士主要做好冲洗液、灌注泵和单J管的连接，以及灌注泵的压力调节，和碎石设备开启及各种管线连接准备。具体做法是：(1)将37 ℃、3 L袋装生理盐水悬挂在输液吊钩上，引流管接灌注泵压力管进水端，灌注压调至40 kPa。术者将输尿管镜置于结石下方，在镜内分别将斑马导丝并连同单J管在结石旁插至结石上方，单J管超越结石上方3 cm，退出导丝和输尿管镜。(2)将灌注泵压力管出水端与硬膜外导管转换接头连接，并连接单J管。(3)开启灌注泵，采用脉冲式灌注。此时，灌注液通过单J管逆向进入结石上方，然后通过结石周围和单J管两边的间隙，顺行流入膀胱，谓之“逆向灌注顺流冲洗”。将单J管置于镜外，术者二次进镜时，可清楚看到输尿管口扩张喷液，输尿管镜很容易插至结石部位。打开输尿管镜进出水开关，灌注液经输尿管镜的工作通道流出体外。由于水流向下的冲击作用，结石颗粒均被冲至视野前方，碎石清石尤为方便。(4)护士始终注意灌注泵运行状态，在连接灌注管道时，要排出空气，防止空气进入，影响视野。各管不能扭折弯曲，保持通畅状态。当灌注液将要流完时，及时更换。护士还要注意观察手术进程，随时关闭和开启灌注泵及碎石清石设备。

2.4 术后回访 术后1 d回访患者，重点观察导尿管引流液颜色及通畅情况。由于结石引起输尿管扩张，麻醉后输尿管呈松弛状态，患者回房后采取平卧位，不宜做腰部剧烈活动和下肢过度屈曲，防止双J管上移或滑脱进入膀胱。对于双J管刺激而引起疼痛不适患者，要及时处理。

3 讨论

结石残留是结石复发的主要原因。即使采用结石封堵装置，结石仍可逆行至肾盂，导致残留[4]。灌注泵脉冲式灌注形成向下的冲洗水流、单J管对结石的挤压、结石上方的猪尾巴管圆盘的机械性阻挡，加上超声负压碎石清石，即使很细小的和嵌入黏膜上的结石颗粒，皆可一一清除，大大减少了结石移位残留的概率，效果满意(清石率为97.14%)。虽然灌注泵灌注压力较高，但肾盂内压仅0.785 kPa(8 cmH2O)。冲洗液可顺利经单J管与结石间隙和松动的结石周围，通过输尿管镜的工作通道流出，加上超声负压吸附作用，不会引起肾盂静脉、淋巴反流，导致尿脓毒症的发生[5]。因此，我们实施的逆向灌注顺流冲洗超声碎石清石治疗输尿管结石，术中加强针对灌注冲洗的配合及护理不但碎石清石彻底，而且还可避免因肾盂压过高导致的全身炎症反应综合征的发生[5]。

针对这一手术方法，在术中配合与护理上要重视以下几点：(1)不要选用泌尿外科专用单J管，因此管材质过于柔软，术中易于因挤压变形，影响冲洗液灌注。(2)介入用5F单J管较细，亲水后超滑。在置入结石上方后，要用鼠齿钳固定于巾单上，防止术中滑脱移位。(3)选择硬膜外导管转换接头，要提前用蚊式血管钳将插管孔略加扩大，便于5F单J管插入固定。转换接头与灌注泵压力管出水端边连接要紧密，以防灌注液喷出。(4)注意灌注泵的工作状态，根据手术进展情况，随时开启和关闭灌注泵。(5)术中要密切观察手术进程和配合术者操作，注意观察3 L袋中的生理盐水使用情况，随时更换。

[1] Liu DY，He HC，Wang J，et al. Ureteroscopic lithotripsy using Holmium laser for 187 patients with proximal ureteral stones[J].Chin Med J (Engl)，2012，125(9)：1542-1546.

[2] 韦群梅,王建风,莫玉兰,等.输尿管上段气压弹的体位探讨[J].护士进修杂志,2013,28(7):650-651.

[3] 顾超琼,刘刚,黎晓燕,等.不同温度冲洗液对微创经皮肾镜取石术老年病人体温影响的研究[J].护士进修杂志,2010,25(2):106-108.

[4] 王立波,王亚兰,汤春波,等.输尿管镜下钬激光联合封堵取石导管治疗输尿管中上段结石的护理配合[J]中国微创外科杂志,2015,15(9)：862-864.

[5] 金莉,顾迎霞.上尿路结石腔内碎石并发尿脓毒血症的护理[J].护士进修杂志,2014,29(6)：576-577.

车兆平(1975-)，女，江苏连云港，本科，副主任护师，护士长，从事微创护理和护理管理工作

R446.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.026

2016-02-20)