完全腹腔镜下肝癌及巨脾联合切除术的手术配合

龚荣花 冒维维 蒋国庆 顾梅 尹恩静

(扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001)



·手术室护理·

完全腹腔镜下肝癌及巨脾联合切除术的手术配合

龚荣花 冒维维 蒋国庆 顾梅 尹恩静

(扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001)

肝肿瘤； 脾功能亢进； 脾切除术； 肝切除术； 腹腔镜检查

Liver neoplasms； Hypersplenism； Splenectomy； Hepatectomy； Laparoscopy

由慢性肝病导致的原发性肝细胞肝癌(以下简称为原发性肝癌)是我国常见病和多发病，部分患者常伴有门静脉高压性脾肿大、脾功能亢进。患者行肝切除术后围术期出血和肝功能损伤是常见并发症，以往该类疾病被列为肝切除术的手术禁忌证[1]。出现上述情况时治疗往往比较棘手，由于肝脏和脾脏分别位于左、右上腹部，手术切口难以兼顾，最可能采用的处理措施是行“屋顶状”巨大切口开腹，行巨脾切除术加肝肿瘤切除术。然而这种手术方案创伤太大。我院肝胆胰中心具备丰富的腹腔镜肝切除术治疗肝癌和腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压性脾功能亢进的经验[2-3]。微创技术做为外科发展的主导，具有创伤小、恢复快、效果好等优点。2015年1-4月成功为5例此类患者同步实施了完全腹腔镜下肝切除联合脾切除术，术后均康复出院，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者5例，男4例，女1例；年龄57～71岁，平均年龄62岁。术前所有患者诊断为肝癌(术前CT或MRI检查诊断，术后病理学检查证实为肝细胞肝癌)，肝硬化，门静脉高压症，脾肿大伴脾功能亢进。脾脏平均长径为19.3 cm(18.0～21.0 cm)，中度脾肿大3例，重度脾肿大2例。3例患者有乙型病毒性肝炎病史，1例患者有丙型病毒性肝炎病史，1例患者有肝血吸虫病史。该手术的适应证和禁忌证与传统开腹手术基本相似。肝功能Child-Pugh分级为A级和B级、无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹影响、肝脏肿瘤大小在5～6 cm以内、合并有手术指征的胆囊结石等良性疾病的患者均可行该类手术。肝功能Child-Pugh分级为C级、严重凝血功能障碍、有上腹部手术史、病变解剖位置特殊，不易暴露且与肝脏主要大血管相邻，病灶大于8 cm或位于肝实质深部、恶性肿瘤虽病灶不大但无法满足切缘无癌性浸润要求的患者为该类手术的禁忌证。

1.2 结果 本组5例患者中，3例患者施行了腹腔镜肝切除联合脾切除术，1例施行了腹腔镜肝切除加脾切除加胆囊切除术，1例施行了腹腔镜肝切除加脾切除加断流术，无1例中转开腹。患者手术时间为(225±41)min，术中出血量为(221±81)mL。5例患者均采用了自体血回输技术，无1例患者术中行同种异体输血。2例患者术后发生腹腔积液，其中1例患者同时发生胸腔积液。所有患者术后第1天进食全流质饮食，术后第2天下床活动，术后第3天患者引流液清亮，淀粉酶低于2倍正常值，拔除引流管。患者术后住院时间为(7.8±0.8)d，均顺利康复出院，无围术期死亡发生。

2 护理

2.1 术前仪器设备及物品准备 (1)腹腔镜摄像系统一套：CO2气腹机，冷光源，Ligarsure，超声刀，血液回输机，旋切仪器，冲洗吸引装置。(2)腹腔镜器械：金手指拉钩，胆囊抓钳，旋切器械、勺状钳、大直角钳、5 mm、10 mm和12 mm Trocar、气腹针、无损伤抓钳、分离钳、持针器和剪刀等。(3)特殊物品：Hem-O-lock，肝门阻断器，腔内直线切割吻合器及钉仓、止血棉花，一次性标本袋，小纱布数块，引流管等。(4)开腹器械：肝脾包，框架拉钩等。

2.2 术中护理

2.2.1 器械护士的配合

2.2.1.1 脾切除的配合 器械护士洗手整理无菌器械台，把开腹器械和腹腔镜器械分2个器械台放置。常规采用5+1孔法，5例患者中有3例无需行第一肝门阻断，采用5孔法；另2例需行第一肝门阻断，则采用6孔法[4]。手术过程中密切关注手术进展，及时传递器械。目前采用的分离顺序是先分离脾周韧带再断脾蒂。处理脾下极时，忌用抓钳硬拉弄破脾脏引起出血。事先用无菌输液贴膜将腹腔镜勺状取石钳的钳口紧闭包裹固定，使其头部圆钝，从而不易损伤质脆的脾脏。递Ligarsure分离至脾蒂后，递Hom-O-lock夹闭胃短动脉等过粗血管，提前安装直线切割吻合器Ec60的钉仓用来处理脾蒂血管。

2.2.1.2 贲门周围血管离断的配合 递无损伤钳、Ligarsure离断胃底曲张血管至贲门及食管。用Ligarsure分离胃小弯区网膜，切割曲张血管，显露胃左动脉和静脉，用Ligasure直接切断。递无损伤钳、Ligarsure切割胃左动脉以上的所有曲张血管(包括贲门支和高位食管支)。用无损伤钳将食管下拖6～8 cm，用Ligarsure将食管外曲张的静脉一一切断，将贲门处浆膜环切1周使其彻底“骨骼化”，并及时传递小纱布条擦试腹腔内出血，保持术野清晰。

2.2.1.3 肝切除的配合 (1)5例患者中有3例施行腔镜肝左外叶切除：递超声刀离断肝圆、镰状、左三角等韧带，解剖分离肝静脉沟，再用超声刀直接离断距肝表面深约1cm的肝组织，较小的血管直接超声刀予以凝固，遇到肝内较大的胆管或血管时，递钛夹直接夹闭。出血明显的部位递上腔镜持针器和薇乔线予以缝扎止血，直至完成肝组织的切除。中途定时保养超声刀，清理超声刀刀头上的血痂，确保超声刀有效使用。准备Ec60白色钉仓切断肝蒂和肝左静脉[5]，最后用双极电凝对肝断面进行止血。(2)5例患者中有2例施行了腹腔镜右半肝切除术：递电凝钩距病灶周围1 cm画出预切线，准备第一肝门阻断器阻断第一肝门。用超声刀离断肝实质的步骤同上。对于肝脏恶性肿瘤切除时切缘距肿瘤1.5～2.0 cm，必要时行快速病理检查切缘。切肝完成后，拔出左肝门阻断器，应再次观察断面有无出血或胆漏，若有出血或胆漏，根据情况选择电凝或钛夹夹闭，断面可贴上止血纱布及外喷生物蛋白胶。切去的肝脏标本放入一次性标本袋中，从脐周切口取出。

2.2.1.4 配合取出标本 预先将肝组织装入标本袋，标本较大时，从脐部扩大切口取出。如果肝肿瘤标本较小时，则可以从脐部切口直接取出。器械护士传递旋切器的专用Trocar将一操作孔转换为旋切脾脏的主操作孔后，传递金手指和抓钳给助手以牵引暴露脾脏并将之很好地喂给主刀的旋切器。再传递大的胆囊抓钳给主刀，以抓住脾脏进行旋切。旋切时器械护士移位到患者的左侧，一手帮扶旋切孔的Trocar，另一手持标本盘接旋切出的近似圆柱状脾脏组织。取出旋切的条索状脾脏标本后，递勺状钳取出残留的脾脏碎屑、残渣，再用大量生理盐水冲净腹腔，放置引流管后,关闭腹部切口。

2.2.2 巡回护士配合

2.2.2.1 摆放所需体位 采用仰卧分腿位，双下肢分开以能站立1名助手为准。双上肢打开放于搁手板上。由于需要变换体位，故术前需妥善固定患者。术中游离脾脏时，使患者向右侧倾斜30°，行贲门周围血管离断术时调至头高脚低位，行肝脏手术时患者取头高足低仰卧位，根据病变部位不同而左侧或右侧倾斜30°[6]。

2.2.2.2 积极维持循环系统稳定 建立两路静脉通道，一路用18号留置针建立外周静脉通道，另一路由麻醉医师行中心静脉穿刺。提前与血库联系浓缩红细胞、血浆、血小板等血制品。血液回收机的应用：(1)手术前正确连接一次性管路、储血罐和离心泵等配套装置，整个操作过程确保无菌。(2)配置肝素盐水(25 000 U肝素加500 mL生理盐水)，吸血前快速向储血罐内注入肝素盐水50～100 mL。(3)脾切断流时，及时收集粗大的曲张静脉破裂的出血，在断流做完之后，用腔镜剪刀剪破脾脏的血管放血，吸入储血罐。此时，巡回护士将肝素盐水滴速调至最快，必要时适当对肝素盐水加压，以跟上吸血速度，防止储血罐中血液凝固。储血罐内收集到600～800 mL血液时启动进血键。(4)探及血沉后启动清洗键用1000 mL生理盐水清洗。(5)清洗后按排空键将清洗好的血液注入储血袋即可使用。脾脏做完后，开始做肝脏手术前，停用血液回输机，改用普通吸引器。

2.2.2.3 术前30 min应用抗生素，手术时间超过3 h者，术中再追加一次。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及早发现病情变化。阻断肝门时记录并提醒手术医生阻断时间。门脉高压患者凝血功能差，且脾功能亢进致贫血。同时，由于血液回输要应用肝素类药品，所以术中需密切观察出血倾向，及时汇报医生。仔细记录冲洗量、静脉输液量、尿液颜色和量，准确计算出入量、失血量。

3 讨论

我国肝炎后肝硬化患者较多，随着病情进展，大多于出血后才就诊，此时肝功能较差，且肝脏解剖复杂、大血管丰富，出血在腔镜下很难控制，所以要做好随时中转进腹准备。我院手术室规定行腹腔镜肝癌联合巨脾切除术前，要预先准备开腹器械，微创手术前就清点开腹器械、大纱布、缝针等，特别要准备十块小纱布条，一旦出血，递多块小纱布填压后迅速开腹。可以做到2 min之内进腹，避免发生出血而导致的严重并发症。护士虽然是手术的配合者，但如何方便医生，如何确保这类疑难复杂患者的手术安全，需在专科护理工作中不断探索和总结。

有文献[7]报道行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管术中将脾血自体回输，术后第1天的Hb较术前可提升约10 g/L，差异有统计学意义。我院在近两百余例完全腹腔镜下巨脾切除术联合贲门周围血管离断术中，采取的方法是在脾切断流时，及时收集粗大的曲张静脉破裂的出血，在断流做完之后，再用腔镜剪刀剪破脾脏的血管放血，吸入储血罐。同时巡回护士将肝素滴速调至最快，必要时并适当对肝素水进行加压，跟上吸血速度，防止储血罐中血液凝结。在巨脾和肝癌的联合切除术中，怎样做好血液回收机的正确使用，我们进行了进一步的总结。手术严格遵循无瘤和无菌原则，先行腹腔镜下脾切除术或断流术，然后再进行肝切除或胆囊切除术。在脾切除断流与肝切除和(或)胆囊切除术之间进行血液回收。如果患者肝肿瘤有破裂、肝肿瘤为外生型或凸出肝表面被膜，术中就不能行自体血回输。

以往文献[8]报道腹腔镜下脾切除术，术中需取1个辅助切口或扩大1个操作孔至4 cm以上用于取出脾脏，我院创新的旋切取脾这一技术无需扩大腹壁操作孔、无需切断腹壁肌肉，将创伤降到了最小，真正实现了微创。在行此联合手术前同样需准备好旋切仪器和旋切专用器械。在取肝脏标本时，要注意无瘤原则，预先将肝组织装入标本袋，标本较大时，从脐部扩大切口取出。如果肝肿瘤标本较小时，则可以从脐部切口直接取出，然后将12 mm Trocar更换成旋切器的专用Trocar，使用旋切器旋切脾脏取出标本。巡回护士需提前准备好温生理盐水，以冲洗清理脾脏碎片、残渣。整个手术团队的密切配合，可加快旋切的速度，缩短手术时间。

肝脏和脾脏作为人体重要器官，无论是单纯切除肝脏或是脾脏，对患者都是一个巨大的损伤。而两个重要脏器同时切除，患者基础情况又差，手术风险本身就大，加上巨大的切口，术后长期卧床，往往恢复慢，手术预后不良。我院开展的联合手术一举两得，事半功倍，赋予了患者新的生命。

[1] Looke DF，Runnegar NJ．Splenectomy and sepsis[J]．Med JAust，2012，196(9)：587.

[2] Bai DS，Qian JJ，Chen P，et a1．Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension [J]．Surg Endosc，2014，28(1)：257-264.

[3] 蒋国庆，柏斗胜，陈平，等．自体血回输在改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用价值[J]．中华消化外科杂志，2015，14(1)：70-73.

[4] 柏斗胜，蒋国庆，钱建军，等．同步腹腔镜肝切除联合脾切除术治疗原发性肝癌并发肝硬化门静脉高压性脾功能亢进[J]．中华消化外科杂志，2015，14(9)：1-5.

[5] 牟参，刘杏娥．完全腹腔镜左半肝切除护理配合体会[J]．医学美学美容，2014，22(11)：405.

[6] 王小东，谈景旺，蒋国庆，等．完全腹腔镜左肝规则性切除14例临床体会[J]．实用临床医药杂志，2011,15(13)：45-47.

[7] Cheng Z，Li JW，Chen J，et a1．Therapeutic effects of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization on liver cirrhosis and portal hypertension in 204 cases[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(9)：612-616.

[8] 蒋国庆，钱建军，陈平，等．改良的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术并发症的防治[J]．中华普通外科杂志，2014,29(1)：5-8.

龚荣花(1977-)，女，江苏扬州，硕士，副主任护师，研究方向：手术室护理

冒维维，E-mail：429745407@qq.com

R472.3，R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.025

2016-03-11)