Keytruda免疫治疗晚期恶性肿瘤的护理

郑丽

(天津医科大学肿瘤医院 天津市肿瘤免疫与生物治疗重点实验室，天津 300060)



Keytruda免疫治疗晚期恶性肿瘤的护理

郑丽

(天津医科大学肿瘤医院 天津市肿瘤免疫与生物治疗重点实验室，天津 300060)

目的 通过对癌症患者化疗后首次单独使用Keytruda静脉滴注后出现免疫介导性副作用的患者进行观察，总结护理要点。方法 采用Keytruda治疗恶性肿瘤患者15例，免疫组化和流式细胞仪检测均证实瘤细胞表面PD-1抗原表达阳性，应用剂量均为2 mg/kg体质量，每3周1次，将Keytruda 100 mg溶于生理盐水100 mL中静脉滴注，观察治疗效果。结果 15例患者除1例死亡外，所有患者均得到及时有效救治和护理，顺利完成治疗。结论 临床使用 Keytruda时应严格掌握药物用法用量，严密监测生命体征，熟悉药物性质，掌握其药理机制，在使用Keytruda前了解可能出现的免疫介导性副作用，及时发现不良反应，及时处理。

晚期恶性肿瘤； 免疫治疗； 护理

Advanced malignant tumor； Immunotherapy; Nursing

肿瘤的免疫治疗是以激发和增强机体的免疫功能，以达到控制和杀灭肿瘤细胞的目的。PD-1是免疫球蛋白超家族协同刺激分子的重要成员， 参与自身免疫、 移植免疫以及肿瘤免疫等过程[1]。PD-1一般表达于活化的T细胞[2]。其作用机理是在T细胞上发现PD-1配体PD-L1和PD-L2与PD-1受体的结合抑制了T细胞增殖和细胞因子产生。PD-1配体的上调在某些肿瘤中会发生，通过此通路的信号会抑制肿瘤的T细胞免疫监视活性。其代表药物Keytruda(Pembrolizumab)是一种与PD-1受体结合的人源化单克隆抗体，可以阻断PD-1与PD-L1和PD-L2的结合，从而解除PD-1通路介导的免疫应答(包括抗肿瘤免疫应答)抑制，阻断PD-1活性导致肿瘤生长速度下降。美国食品药品管理局(FDA)批准Pembrolizumab用于治疗晚期或无法手术切除的对其他药物无响应的黑色素瘤，以及批准用于治疗既往化疗或靶向治疗失败的非小细胞肺癌， 是首个被批准用于非小细胞肺癌的免疫治疗药物[3]。2015年1-11月，我科采用Keytruda治疗恶性肿瘤患者15例，除1例死亡外，其余患者均顺利完成治疗，现将病例汇报及护理过程报告如下。

1 临床资料

我科于2015年1-11月采用Keytruda治疗恶性肿瘤患者15例，男6例，女9例,年龄39～73岁，平均年龄57岁。免疫组化和流式细胞仪检测均证实瘤细胞表面PD-1抗原表达阳性，病理诊断非小细胞肺癌8例，其中腺癌4例，鳞癌3例，大细胞神经内分泌癌1例，恶性黑色素瘤1例，宫颈癌1例，子宫内膜癌1例，肝癌1例，胃癌1例，胰腺癌1例，腮腺癌1例，其中1例已死亡。应用剂量均为2 mg/kg体质量，每3周1次，直至疾病进展或出现不能接受的毒性。使用方法为Keytruda 100 mg溶于生理盐水100 mL中静脉滴注，滴注时间不少于30 min。其中1例发生脑垂体炎，1例出现免疫介导性肺炎，1例出现腹泻，1例出现食欲不振、恶心、疲乏，除死亡病例外，所有患者均得到及时有效救治和护理，顺利完成治疗。

2 护理

2.1 用药前评估 (1)询问药物过敏史：用药前详细询问药物过敏史，是否为过敏体质患者，既往患有喘息型支气管炎、肾、肺功能不全等的患者在输液时应视为重点观察对象。(2)了解既往病史：曾发生过暂时性低血压和免疫系统疾病的患者，因患有肺部疾病患者发生免疫介导性肺炎的危险性会增高。(3)备好抢救用药和用物：准备好心电监护仪器、氧气吸入用物、抗过敏药物、气管插管、气管切开等抢救用物。

2.2 用药时护理

2.2.1 严格执行无菌操作 Keytruda不含抗微生物防腐剂和抑菌剂，药液应现配现用，稀释后的药液，室温下不超过4 h。这包括重新溶解后在小瓶内的室温下保存时间、输注溶液在静脉输液袋内的保存时间和输注持续时间。稀释后的药液在2～8 ℃冷藏条件下保存不超过24 h，使用前应使稀释液恢复至室温。配制时应防止起沫而致药效降低。抽药时注射器不可抽有空气，应将针头深入液面以下，并轻轻颠倒输液瓶将药液混合，严禁剧烈晃动。输注时使用带有无菌、无致热反应、低蛋白的0.2～5 um内置型或外置型过滤器的输液器静脉输注，输注时间≥30 min，严禁通过同一静脉输注其他药物。

2.2.2 严密观察病情变化 输注前给予抗组胺药物肌肉注射做预处理，输液过程中严密注意患者精神状况、用药后的反应及做好生命体征的监测。护士应主动询问，要勤观察，以敏锐的眼光及时发现不良反应，一旦发现不良反应立即停止继续输入药物，通知医生，给予及时抢救用药，减轻患者的痛苦，必要时给予氧气吸入，心电监护，15 min监测一次生命体征，详细做好病情动态记录。

2.2.3 严格控制输液速度 当患者出现输液反应后，要等症状完全缓解后才能遵医嘱继续滴注，此时滴注速度不能超过原滴注速度的一半，有条件时可采用输液泵来控制输液速度能准确地控制入量，先慢后快，能达到很好地预防不良反应的效果。

2.3 用药后护理

2.3.1 脑垂体炎的护理 本组病例1例发生脑垂体炎，表现为头痛，CT表现有：垂体增大，遵医嘱给予肾上腺素治疗，指导病人注意安全，防止跌倒坠床，建立防跌倒标识，并转移患者注意力，缓解症状，本组病人一周后症状好转，出院休养。

2.3.2 免疫介导性肺炎的护理 使用Keytruda治疗会出现免疫介导性肺炎，本组病例出现1例轻度免疫介导性肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，未行胸片等辅助检查，遵医嘱应用止咳、抗炎药物，并指导病人清淡饮食，保持心情愉快，病人症状一周后缓解。

2.3.3 食欲不振、恶心的护理 Keytruda使用过程中还会发生食欲不振、恶心，进而出现疲乏症状，本组病例出现1例食欲不振、恶心，指导患者进食清淡饮食，少油腻，少量多餐，选择富有营养的饮食，忌烟酒和含咖啡因的食物，进食富含膳食纤维的食物，预防便秘的发生，并辅以止吐、抑酸、护胃对症支持治疗。同时，帮助患者合理安排活动与休息，做到劳逸结合，缓解疲乏症状，本组病例通过干预后食欲好转，疲乏症状消失。

2.3.4 腹泻的护理 本组病例1例出现轻度腹泻，遵医嘱给予易蒙停口服治疗，按医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充以满足病人的生理需要量，补充额外丢失量，恢复和维持血容量。指导病人卧床休息，进食流食，饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。 注意腹部保暖。可用热敷，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。排便后协助病人应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤。耐心向病人解释病情，提高病人对配合检查和治疗的认识，稳定病人情绪。通过干预后病人症状缓解。

2.3.5 皮肤瘙痒及皮疹的护理 Keytruda输注后可能发生皮肤瘙痒及皮疹，因此要指导患者在Keytruda输注后注意皮肤清洁，指导患者注意个人卫生，避免进食辛辣刺激食物，如出现皮肤瘙痒及皮疹，指导患者每日温水轻擦皮肤，禁用肥皂水、酒精擦拭皮肤。避免搔抓，防止抓伤皮肤造成感染。

3 小结

Keytruda在FDA批准的黑色素瘤和非小细胞肺癌的使用中基本安全，在未得到批准的疾病使用中副作用也不明显，基本安全，但在使用过程中也会出现免疫介导性副作用，会出现脑垂体炎、免疫介导性肺炎、食欲不振、恶心、疲乏、腹泻、皮疹、瘙痒、关节痛等，所以在使用Keytruda前应了解可能出现的免疫介导性副作用，应遵医嘱给予抗组胺药物肌肉注射做预处理，护士应正确掌握药物的配制，熟悉药物性质，控制输液速度，严格控制输注时间，不少于30 min，输液过程中密切观察病情变化，严密监测并准确记录生命体征，及时发现病情变化，及时处理，并向患者及家属做好解释，以保证治疗的顺利进行。

[1] 张新伟,任秀宝.PD-1抑制性抗体治疗肿瘤的临床研究现状[J].医学与学,2015,36(4):22-24,28.

[2] Okazaki T，Honjo T．The PD-1-PD-L pathway in immunological tolerance[J]．Trends Immunol，2006，27(4):195-201.

[3] 叶因涛，王晨，孙蓓.PD-/PD-L1抑制剂在肿瘤免疫治疗中的研究进展[J].中国肿瘤临床，2015，42(14)：1178-1182

郑丽(1989-)，女，天津，本科，护师，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.012

2016-03-18)