急性椎管内硬膜外血肿1例的围手术期护理

柴婷婷，陈爱琴

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)



急性椎管内硬膜外血肿1例的围手术期护理

柴婷婷，陈爱琴

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

硬膜外血肿；椎管；围手术期；护理

急性椎管内血肿，是一种以颈肩部或胸背部疼痛急性发作、伴进行性神经根或脊髓受压为特征的疾病，往往能够引起严重的神经功能缺失症状，国外统计发病率约为0.1/1 000[1]。椎管内血肿目前病因不明。该类患者从首发症状出现距离就诊时间非常短，如果不能得到及时恰当地处理，神经功能障碍将会是不可逆的，致残率极高。血肿清除术及椎管减压术是治疗本病的最有效方法[2]，术后进行细致的观察与护理以及积极配合早期康复锻炼，可以早期预防并发症，降低残障。2014年6月，本院神经外科成功救治1例急性椎管内硬膜外血肿的患者，现将围手术期护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，28岁，因“突发腰痛伴双下肢无力9 h”入院。患者无明显诱因下突发腰痛，较剧烈，随即出现双下肢感觉麻木，无力，不能行走，且进行性加重，伴大小便失禁，查MRI提示“胸8～10椎管内硬膜外占位：血肿？”。完善检查后急诊全麻下行椎管内血肿清除术及椎管减压术，术后诊断：胸8～10椎管内硬膜外血肿，截瘫。术后予以心电血压监护，密切观察生命体征，予输液、止血、抗感染等对症治疗。术后患者意识清，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0级，脐部以下深浅感觉消失。术后第2天，患者左下肢脚趾出现活动，第4天左下肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅰ级，第6天左下肢肌力Ⅲ级、右下肢肌力Ⅲˉ级。术后第7天，患者出院，入其他医院继续康复治疗。出院时患者双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲˉ级，脐部以下浅感觉障碍，感觉麻木，大便能自控，出院后5 d随访，患者左下肢肌力Ⅴˉ级，右下肢肌力Ⅳ级，仅右大腿内侧有麻木感，痛温觉恢复，膀胱充盈感觉存在，但不能自解，大便能自解。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前准备 配合完成MRI和亚甲蓝手术定位。MRI是最具诊断价值的检查方法，对手术去除血肿有积极的指导意义[3]。做好急诊手术准备，术前备血、备皮，备皮范围以病变为中心上下5个椎体的区域。

2.1.2 心理护理 由于本病发病率低、起病急，短期即可出现严重的脊髓压迫症状，患者和家属往往会产生恐惧、焦虑心理。本例患者正值青年，由于对疾病症状的恐惧，对愈后的担心，以及处在一个陌生的环境，表现出极大的紧张、焦虑情绪。护士主动与患者和家属沟通，说明手术的必要性和手术过程及情绪与疾病的关系，告知良好的心理状态可促进机体康复，帮助患者和家属共同树立战胜疾病的信心。经过心理疏导和沟通交流，患者紧张、焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后取平卧位6 h，创口处垫一消毒软棉垫，以压迫止血。每2～3 h协助轴式翻身，侧卧位时角度不宜过大, 以30～40°为宜,保持脊柱的生理曲度，维持稳定，取舒适头位，动作轻柔。左右侧卧时间相同，防止脊髓损伤[4-6]。本例患者术后未发生脊髓损伤。

2.2.2 观察脊髓神经功能 脊髓压迫症是由于手术过程中牵拉脊髓或术后水肿、血肿压迫脊髓而发生的神经系统症状。术后3 d内，每2 h监测患者的肢体感觉、运动及括约肌功能，并与术前比较，如出现背部、四肢疼痛难忍，感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，及时报告医生，并作好记录。指导患者活动脚趾及进行触摸，告知患者当已恢复活动的脚趾感觉、运动功能出现减退或消失迹象时，及时报告医护人员。本例患者术后脊髓神经功能未发生减退迹象。

2.2.3 疼痛管理 正确评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导患者自己评估和描述疼痛的程度，在患者具有自我报告能力时，使用主观评估工具，如数字评分法、视觉模拟评分法评估疼痛情况，及时记录，详细对照。患者术后使用镇痛泵，使用镇痛泵期间，保持管道及静脉通路通畅，观察使用效果和不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等，对镇痛效果不明显时及时报告麻醉师予以处理。本例患者镇痛泵使用效果较好，未出现不良反应，主诉更换体位时创口处有一过性疼痛加重表现，均在短时间内缓解。

2.2.4 并发症的预防与护理

2.2.4.1 术区血肿或水肿 麻醉清醒后，注意观察患者四肢感觉功能及活动情况，早期发现脊髓术后血肿或水肿并发症，若出现后背部及四肢疼痛难忍、烦躁，感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，及时报告医生。本例患者术后影像学复查显示术区有水肿，经过药物对症治疗使水肿消退，未出现临床症状。

2.2.4.2 脑脊液漏 由于硬膜与周围组织有黏连，手术过程容易损伤硬脊膜，加上手术创面大，容易导致脑脊液漏[7]。及时观察创口敷料情况，若发现敷料有渗血、渗液，患者主诉有头痛、恶心、呕吐，面色苍白，考虑为脑脊液漏导致颅内低压。一旦发生脑脊液漏，安置患者于平卧位，保持创口区域清洁，同时立即报告医生做进一步处理。本例患者术后第1天发现创口敷料渗血性液体较多，予创口处垫一消毒软棉垫，后渗血好转，排除脑脊液漏。

2.2.5 皮肤管理 术后第5天患者大便失禁，肛周潮红，出现轻度失禁性皮炎。加强皮肤护理，每次大便流出后用清水清洗，使用婴儿柔湿巾(不含香精)清洁皮肤，尤其注意清洁皮肤皱褶处。待皮肤干洁后，使用皮肤保护膜或赛肤润，或造口护肤粉+皮肤保护膜，提供皮肤保护屏障。同时有效管理粪便和尿液，避免大小便刺激皮肤，患者有稀便、糊状便时，实验室检查确定无肠道感染者，肛门指检后排除肛门、直肠病变，使用卫生海绵条塞肛，定期开放。经上述护理患者失禁性皮炎有显著改善。指导家属协助患者床上活动及翻身时避免推、拉、拖等动作，保持床铺平整、清洁、干燥，每2 h观察患者受压部位的皮肤情况。对经常受压部位，如肩胛部、骶尾部等，护士以手掌大小鱼际用红花油按摩易受压处。加强感觉减退处皮肤的护理，禁忌在此处放置或使用过冷或过热物品，以免局部受损伤。为患者擦身、洗脚时，水温低于正常人。经护理及宣教，本例患者未出现压疮或烫伤等皮肤问题。

2.2.6 软瘫的早期康复干预 脊髓受压严重或压迫持续时间长，脊髓损害较重导致患者软瘫，表现为肌张力低下，腱反射消失，病理征(-)。早期康复护理可改善术后关节周围软组织黏连，肌力不平衡及局部微循环[8]。术后患者生命体征平稳后尽早进行肢体的功能锻炼，注意肢体功能位的摆放，保持肢体伸曲肌张力的平衡。帮助患者按摩肢体，3次/d，5～8 min/次，以预防神经根黏连及废用性综合征发生。指导患者每日进行肢体主动和被动锻炼，预防关节发生挛缩、屈曲畸形和肌肉萎缩[7]。具体措施为：髋、膝于屈曲位，踝关节于中立位，背屈90°；膝下放置垫枕，无论取仰卧位或侧卧位均注意防止髋足内外旋。按摩肌肉，用手指或手掌从肢体远端向近端按摩，2次/d，10 min/次。被动活动或主动活动，做足趾的屈、伸，分趾、并趾，踝屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸，活动时注意各关节活动度不宜过大，不牵拉关节，以免发生关节半脱位和损伤。髋关节活动初期幅度不宜过大，做屈髋屈膝时防止向外侧倒。避免快速用力的牵拉。引导患者做主观努力，通过意念的方式，竭力引发瘫痪肌肉的主动收缩，促进周围神经功能的恢复。双下肢注意保暖，防止冻伤。同时每天进行Braden指数评分和ADL评分，前后对比，逐渐锻炼生活自理能力。术后第10天创口基本愈合，指导患者腰背肌功能训练，床头可适当抬高至30°，以防体位性低血压。出院时，本例患者双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲˉ级，脐以下浅感觉障碍，大便能自控，Braden指数评分为14分，ADL评分30分，逐步适应独立生活能力。

3 小 结

急性椎管内硬膜外血肿患者疾病危急，主要护理措施是术前做好心理护理和术前准备，术后严密观察病情，做好体位护理和疼痛管理，预防术后并发症的发生，指导患者早期进行肢体功能锻炼，促进患者康复。

[1] Miyagi Y,Miyazono M,Kamikaseda K,et al.Spinal epidural vascular malformation presenting in association with a spontaneously resolved acute epidural hematoma[J].J Neurosurg,1998,88(5):909.

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[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:803.

[4] 熊艳丽.颈段椎管内肿瘤手术后护理体会[J].实用医院临床杂志,2009,6(6):111-1l2.

[5] 李永红.显微外科手术治疗椎管内肿瘤的围术期护理[J].当代护士(专科版),2010(3):33-35.

[6] 武化云,李娟,管晓萍,等.整体护理在38例椎管内肿瘤切除患者护理中的应用[J].河北医药,2010,32(7):879-880.

[7] 王静,赵昕.脊髓肿瘤36例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(4):85-86.

[8] 许竞幻,何英,杨丽萍.髋关节置换术后48例运动功能的康复护理[J].护理与康复,2014,13(10):977-979.

柴婷婷(1985-)，女，本科，护师.

2016-08-15

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1191-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.026