经改良额颞入路治疗颅内多发动脉瘤1例的围手术期护理

章伟伟，祝鸣兰

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



·个案护理·

经改良额颞入路治疗颅内多发动脉瘤1例的围手术期护理

章伟伟，祝鸣兰

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：颅内多发动脉瘤；围手术期；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.034

颅内同时存在有两个或两个以上动脉瘤即称为颅内多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)，占颅内动脉瘤的7.5%～37.7%[1]。MIA发生破裂的机会及其自然死亡率明显高于单发动脉瘤，其手术风险大、条件要求高、术中暴露难、手术时间长、手术并发症多等临床特点使之成为神经外科最具挑战性的疾病之一[2]。MIA以2个动脉瘤为最多见，3个以上者少见，5个以上者非常罕见。本院神经外科于2014 年7月收治1例MIA患者，为多发5个动脉瘤，采用改良额颞入路一次性夹闭，经治疗及护理，患者康复出院，现将围手术期护理报告如下。

1病例简介

患者，女，53岁。因“突发头痛呕吐1 d”于2014年7月20日18∶50急诊行脑血管造影后入院。查体：体温36.7℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压121/78 mmHg；意识模糊，格拉斯哥昏迷评分(GCS)[3]13分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏；Hunt-Hess Ⅲ级[4]，颈抵抗++；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；四肢活动正常，肌张力正常，肌力5级；BMI为20.3。脑血管造影显示：右侧前交通动脉瘤，右侧大脑前动脉A2段分叉部动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤，左侧大脑前动脉A3段分叉部动脉瘤，左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤。7月21日急诊全麻下行颅内多发动脉瘤夹闭术+腰大池置管术。术中待全麻后，先留置腰大池置管1根，后铣刀形成额骨瓣约8 cm左右，外侧暴露侧裂，下方至前颅底，内侧至中线矢状窦旁，脑膜四周悬吊后弧形剪开，再打开腰大池置管持续引流降低颅压，显微镜下探查动脉瘤，并逐个夹闭。手术顺利，出血约200 ml，未输血。术后安返病房，予以抗感染、护胃、脱水、营养神经、预防血管痉挛、营养支持等治疗。术后15 d复查脑血管造影示：右侧前交通动脉瘤和右侧大脑前动脉A2段分叉部动脉瘤夹闭术后未见明显残留，左侧大脑前动脉A3段分叉部动脉瘤和两侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤夹闭术后未见明显残留，载瘤动脉通畅。8月6日患者康复出院，出院1周随访患者生命体征平稳，恢复良好，饮食、睡眠、大小便正常。

2护理

2.1术前护理

2.1.1疼痛护理本例患者起病急，血性脑脊液刺激产生头痛，患者表现为烦躁不安及呻吟。而烦躁不安将进一步加重患者出血，不利于患者的早日康复[5]。因此重视患者的疼痛问题。本例患者术前意识模糊，护士应用行为学量表[6]对患者进行疼痛评估，本例患者疼痛评分最高为5分，给予听舒缓音乐转移注意力，遵医嘱予甘露醇及去痛片止痛治疗。

2.1.2避免诱发动脉瘤破裂的护理MIA由于血流动力学情况复杂，易发生再破裂出血。嘱患者卧床休息，密切监测血压、意识、瞳孔、肢体活动情况及穿刺点敷料有无渗血，去除一切可引起血压波动及颅内压增高的诱发因素。护理中注意患者保暖，防止呼吸道感染，对大便干结的患者，按医嘱使用缓泻剂，避免用力排便，做好心理疏导，保持患者情绪稳定，防止再出血的发生。本例患者经上述护理，无再出血发生。

2.2术后护理

2.2.1颅内低压性脑疝的护理为降低颅内压力，更好地进行手术操作，本例患者术中予留置腰大池置管引流。脑脊液引流速度过快，流量过多，可导致颅内压急骤降低，出现脑组织塌陷桥静脉受牵拉而撕裂出血，引起颅内血肿，枕骨大孔疝[7]。手术当天患者出现意识模糊，反应淡漠，及时报告医生查看患者，因患者术中通过打开侧裂池已引流一部分脑脊液，术后颅内压力不高，医生考虑为颅低压引起的脑疝，予立即夹闭腰大池置管，后患者意识转清。术后第2天医嘱予打开腰大池置管，护士严格控制引流量及速度，严密观察患者的意识状态及瞳孔变化，术后第4天予拔管。腰大池引流管留置期间本例患者未发生与引流相关的颅内积气、颅内感染、脑疝、脑脊液漏等并发症。

2.2.2血管痉挛的护理脑血管痉挛是颅内动脉瘤开颅夹闭术后极易发生的并发症，也是增加患者病死率及致残率的主要原因之一。本例患者由于手术时间长，更易发生脑血管痉挛。因此术后严密观察患者意识状况，观察有无新的神经功能缺失或原有神经症状恶化表现，一旦发现立即予以积极治疗，迅速扩容，提高脑血量的灌注，提高血压，降低血液黏滞度[8]。本例患者术后第6天意识由清醒转为模糊，口齿不清，左侧肢体肌力下降，急查CT，未见出血及明显脑水肿，考虑为脑血管痉挛，遵医嘱使用钙离子通道阻滞剂尼莫地平，用药过程中严格掌握用量及速度，血压维持在130～140/70～80 mmHg，扩容治疗3 d后患者意识转清，左侧肌力恢复正常。

2.2.3电解质紊乱的护理由于患者术后各种不适，容易导致钾的摄入不足；且术后使用甘露醇脱水治疗以减轻患者的症状，但脱水治疗后尿量增多，大量的钾随尿液排出，也易造成低血钾症的发生[9]。低钾血症往往发病隐匿，临床表现多样，易漏诊。故在临床护理工作中加强巡视，严密观察患者的病情变化，及时发现低钾血症征象，防止意外伤害的发生。本例患者术后第4天出现精神偏软，嗜睡，四肢感乏力，查血钾2.95 mmol/L、血钠150.3 mmol/L，血钠偏高，考虑因大量脱水血液浓缩引起，予补钾、补液治疗，术后第8天电解质恢复正常。

2.2.4肺部感染的护理由于患者卧床时间长达18 d，体质差，有肺部感染征象，胸片提示双下肺炎症，且术后最高体温达39.3℃。在气道管理中，护士发现患者痰液黏稠，不易咳出，及时请呼吸治疗科会诊。医嘱予使用文丘里面罩加温湿化，使吸入气体处于体温饱和湿度状态(即在37℃时气道内的湿度为100%，即44 rag/L)，防止呼吸道干燥不适，促进呼吸道黏膜的纤毛运动，以利于呼吸道分泌物的排出[10]。同时留取痰培养及药敏，以指导临床用药。本例患者痰培养提示肺炎克雷伯杆菌，医嘱予以注射用哌拉西林钠抗感染治疗，术后11 d患者体温恢复正常，听诊双肺呼吸音清，胸部CT提示炎症较前吸收。

3小结

颅内动脉瘤是严重危及人类健康的疾病，其病情重、危险性高，特别是MIA，发生破裂的机会及其自然死亡率均高于单发动脉瘤。单一入路及一次性手术治疗MIA不但可以减少患者手术次数，减少损伤，减轻患者的心理负担，而且可以预防未治疗动脉瘤在手术后因血流动力学改变而发生破裂，但目前临床工作中往往不能实现。本例患者已做到了单一入路及一次性手术的要求，且愈后良好，这与围手术期的精心护理是分不开的。术前及时评估患者疼痛情况并缓解疼痛，积极预防动脉瘤破裂；术后重视颅内低压性脑疝、血管痉挛、电解质紊乱、肺部感染等的护理。

参考文献：

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[2] 王洪生,徐新文,杨昭伟,等.一期手术治疗颅内多发动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志,2011,11(16):677-679.

[3] Ren HJ，Wang WP.Glasgow Coma Scale,brain electric activity mapping and Glasgow Outcome Scale after hyperbric oxygen treatment of severe brain injury[J].Chinese Journal of Traunatolory,2001,4(4):239～241.

[4] 刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:26．

[5] 马江帆.护理干预对蛛网膜下腔出血患者头痛的影响[J].中国实用精神疾病杂志,2013,16(10):90-91.

[6] 袁皖,肖水源.疼痛评估工具的临床应用[J].中国心理卫生杂志,2013,27(5):331-334.

[7] 朱月红,陈爱琴,陈红维.蛛网膜下腔出血行腰大池置管引流的护理[J].护理与康复,2014,13(1):39-40.

[8] 黄秋芬,吴丽娜.前交通动脉瘤围手术期护理体会[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(12):57-58.

[9] 季翠玲,常青.颅脑肿瘤患者围术期并发低钾血症的原因及护理[J].解放军护理杂志,2012,29(11B):66-68.

[10] 周莎.可控式加温湿化给氧在COPD患者中的应用和护理[J].中国保健营养,2013(1):346.

作者简介：章伟伟(1983-),女,本科,主管护师.

收稿日期：2015-12-17

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)05-0497-02