ICU获得性吞咽障碍的研究现状

冯洁惠，徐建宁，金爱云

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州　310053)



ICU获得性吞咽障碍的研究现状

冯洁惠1，徐建宁2，金爱云1

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州310053)

关键词：重症监护病房；吞咽障碍；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.007

对于ICU医护人员，不仅要提高重症患者的救治成功率，还必须在重症急性期或亚急性期最大限度的降低相关并发症，保留患者躯体功能状态，进而改善预后[1]。ICU获得性吞咽障碍(ICU-acquired swallowing disorders,ICU-ASD)是患者在ICU期间因气管插管或气管切开、中枢功能受损、神经肌肉疾病等发生的吞咽功能障碍[2]。ICU-ASD可引起重症患者误吸、再插管、肺部感染、营养不良等的发生率增高，导致患者住院时间延长、生存质量下降、社会及家庭照顾负担增加[3]。近年来，其发病率逐年增高。为降低ICU-ASD发生，现对ICU-ASD的相关研究现状及进展进行综述如下。

1概念及流行病学

1.1概念ICU-ASD的典型病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸[2]。吞咽困难是指食物等从口腔到胃的过程中发生的功能障碍。发生于气管插管拔管后的吞咽困难被称为拔管后吞咽困难(post-extubation dysphagia,PED)[4]。胃食管反流是指胃内容物逆行至咽喉水平。误吸是指固体食物、液体或药片通过会厌进入气管[2]。吞咽困难和胃食管反流均可引起误吸。感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征包括吞咽时疼痛、咳嗽、咽喉梗阻感、进食后声音嘶哑、反流感或者自气道内吸出食物或胃内容物[2]。但并非所有吞咽障碍患者都有明显症状体征。Garon等[5]报道，在ICU超过50%的有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍，同时，在ICU诊断为吞咽障碍的患者中，只有约1/3的患者有明显症状。

1.2流行病学由于现有文献报道吞咽障碍的筛查、诊断标准及病种等的不同，流行病学资料尚不明确，Krishnamurthy等[6]通过调查分析美国的内镜数据发现，吞咽障碍的人群发生率约为6%～9%,50岁以上的发生率达16%～22%。Macht等[2]综述得出ICU-ASD的发生率约为3%～62%，显著高于其他住院患者。同时，随着危重患者救治成功率的增高，人口老龄化的加剧，ICU-ASD的患病率逐年增高[2]。在美国，重症患者中吞咽障碍的发生率自2000年到2007年增长了1倍，并与年龄高度相关[7]。大于60岁的老年患者和年轻患者的发病率分别为70.4%和29.6%；80～89岁人群发病率是其他组的两倍；大于90岁人群发病率是其他组的3倍[7]。Macht等[8]观察了曾经气管插管的374例吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的平均持续时间3～6 d，其中131例患者在出院时仍然存在吞咽障碍。相关分析显示[8]：吞咽障碍与误吸、肺部感染、重新插管、院内死亡、住院天数、出院状态、不能经口进食、家庭护理时间、带营养管时间等相关。Crary等[9]提出，吞咽障碍引起患者慢性咳嗽、营养不良、生活质量下降以及抑郁，增加了病死率。

2发生机制与风险因素

2.1发生机制

2.1.1损伤及炎症气管插管或气管切开破坏了正常解剖结构。持续插管过程中，气囊造成喉返神经受压，粗暴操作喉镜或喉罩移位可能引起舌神经损伤，带来声带麻痹或瘫痪[10]。口唇、舌、牙齿等损伤影响了口腔的容纳与咀嚼；声带、会厌及舌根等部位的炎症或溃疡引起的组织黏连，造成正常吞咽及防御功能受损[10]。瘢痕组织引起杓状软骨脱位或半脱位，进而导致吞咽时声门关闭受损[11]。此外，经口腔吸引、胃管置管、经食道超声探头等也可能引起口腔、咽喉及食管的损伤，而影响正常吞咽[11]。

2.1.2神经肌肉疾病长期气管插管或气管切开等因素引起舌、咽、喉部的神经病变及肌肉废用性萎缩[12]。危重症多神经肌病(critical illness polyneuromyopathy,CIP)导致呛咳力量降低和声门清理能力受限[13]。咽喉水肿或CIP等导致口咽部和喉部感觉功能障碍，导致神经反射路径的破坏[13]。

2.1.3认知或定向力障碍Leder等[14]报道，在综合ICU中，存在认知或定向力障碍的患者比其他患者误吸的发生率高出30%。认知或定向力障碍也影响了患者参与吞咽障碍功能康复治疗的机会。ICU发生认知或定向力障碍的高危因素包括谵妄、深度镇静、镇静不足相关焦虑及睡眠剥夺、既往卒中、痴呆、精神障碍等。

2.1.4胃食管反流Metheny等[15]报道，气管插管或气管切开患者普遍存在胃食管反流机制。即使拔除气管插管或气管切开套管后，该机制仍然存在，继而引起误吸。胃食管反流的高危因素包括平卧位、深度镇静、肌肉松弛、胃动力受损及肠内营养等。鉴于早期肠内营养在ICU的普遍开展，应常规监测胃残留量，以预防误吸[16]。

2.1.5呼吸与吞咽不协调防止误吸需要喉关闭、屏气、食管上括约肌开放等一系列动作的精确配合。正常吞咽时，强制屏气时间大约是0.75 s。呼吸急促的患者，可用于吞咽屏气的时间缩短，喉可能在食物进入食管前开放导致误吸[17]。

2.2风险因素Skoretz等[4]通过系统综述提出：对于非机械通气患者，发生ICU-ASD的主要风险因素是脑卒中及神经肌肉疾病；对于机械通气患者，其主要风险因素是长时间平卧位、镇静相关认知意识的降低、频繁的反流误吸，其潜在的风险因素包括年龄、插管时间、气管切开、糖尿病史、肾功能不全等。对于心脏手术患者，经食道超声检查是围手术期吞咽障碍的独立风险因素。Macht等[8]报道PED的风险因素：既往已经存在的吞咽困难；头部、颈部和(或)食管部位的肿瘤、手术和放疗，谵妄、过度镇静和(或)痴呆，脑卒中或神经肌肉疾病，长时间机械通气，反复气管插管、气管切开，严重胃食管反流，瘫痪和(或)危重症多发神经肌病，仰卧位，围手术期经食管超声检查等。国内郝桂华等[18]回归分析认为，年龄、气管切开及置管时间>72 h是机械通气患者发生PED的独立危险因素。需要注意的是：由于现有文献选择研究对象的异质性、吞咽障碍诊断标准的差异等，以上风险因素需通过前瞻性随机对照设计研究进一步修正。

3筛查与诊断

3.1筛查早期评估筛查是否存在吞咽功能障碍是脑卒中急性期处理原则中重要的组成部分，欧美等发达国家已将吞咽评估列入脑卒中治疗指南[19]。然而，文献回顾发现，目前仍缺乏针对ICU患者的吞咽障碍筛查的评估标准或指南性文件。在ICU，吞咽障碍筛查也没有得到足够的重视。Macht等[20]进行了一项关于PED筛查的全国性调查结果显示，仅有41%的医院开展了此项筛查。筛查可以初步了解ICU患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需作进一步检查。筛查方法包括检查法和量表法。

3.1.1检查法

3.1.1.1饮水试验饮水试验是目前最常用的筛查工具。由医护人员指导患者连续吞咽一定量的温水(3～90 ml)，然后观察患者有无误吸的临床征象。发生以下任何一项为试验失败：饮水过程中断，饮水后呛咳或憋闷1 min以上，流涎或溢出[2]。根据饮水有无中断及呛咳程度分为5级[21]。I级为完全正常，表现为一次喝完，无呛咳；II级为可疑异常，表现分2次以上喝完，无呛咳；III～V级为异常，其中，III级能一次喝完，但有呛咳，IV级是分2次以上喝完，且有呛咳，V级是常常呛咳，难以喝完。Suiter等[22]报道了90 ml饮水试验应用于住院患者发现误吸的敏感度和特异度分别为96.5%、48.7%，大约20%～40%的误吸病例由于缺乏咳嗽反射而漏诊。尽管饮水试验或可成为ICU-ASD的筛查方法，但该工具应用于ICU患者的信度和效度有待于进一步验证，其在不同饮水量鉴别误吸的敏感度和特异度也需要进一步研究。

3.1.1.2吞咽障碍7级评价法吞咽障碍7级评价法由日本学者才藤荣于1999年设计应用。目前检查方法趋向简单，在筛查吞咽障碍的同时对障碍程度分为7级, 级别越高, 吞咽障碍越轻[2]。同时，可以根据障碍分级指导患者的康复，对动态观察吞咽功能的恢复有指导意义[2]。分级：7级，正常范围(normal)，无吞咽困难，没有康复医学治疗的必要；6级，轻度问题(minimum problem)，摄食时有必要改变食物形态，如软食，不一定要进行康复训练；5级，口腔问题(oral problem)，表现为中重度口腔期吞咽障碍，需要改善食物形态，延长进食时间等康复训练；4级，机会误吸(chance aspirator)，用一般的方法进食或吞咽时有误吸，但经过调整姿势或进食量等代偿后可以防止误吸，需要积极的康复训练；3级，水的误吸(water aspirator)，只能咽下食物，但摄取的能量不充分，多数情况下需要肠内或肠外营养，需采取适当的吞咽训练方法；2级，食物误吸(food aspirator)，改变食物的形态没有效果，需长期肠内或肠外营养管理，吞咽训练需要专门设施进行；1级，唾液误吸(saliva aspirator)，误吸并发症的发生率很高，不能试行直接吞咽训练。该方法的不足之处是不同检查者之间存在主观差异性，其诊断敏感性及特异性也缺乏论证[2]。

3.1.2量表法

3.1.2.1Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)GUSS由奥地利语言治疗师Trapl等[23]编制，融合了构音检查、自主咳嗽、饮水及吞糊实验，能直观、全面地反映患者的吞咽功能。Trapl等[23]使用GUSS对50例急性脑卒中患者进行了评估，与纤维内镜下吞咽试验(fiberoptic endoscopic swallow study, FESS)检查结果相比较，GUSS的敏感性为100%，特异性为50%～69%，阳性预测率为74%～81%，阴性预测率为100%。这说明GUSS能快速、准确地判断脑卒中患者吞咽障碍及误吸风险。国内柏慧华等[24]将GUSS应用于脑出血术后患者的吞咽功能评估，认为GUSS容易被护士掌握，无创性及可操作性强，早期应用可改善患者预后。

3.1.2.2临床护理用吞咽功能评估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool, CNSAT)CNSAT由国内学者黄宝延等[25]研制，包括6条目，口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽及饮水试验，每条目根据症状严重程度分为4个等级，每个等级有相应得分，邻近两级之间得分相差2分，总分最低为0分、最高为36分。得分越高，吞咽功能越差。黄宝延等检验CNSAT的同质信度良好(Cronbac’sα=0.8890)；同时，CNSAT与才藤荣吞咽障碍7级评价法有较好的相关性(r=-0. 878),提示具有较好的效标关联效度。黄宝延等[25]认为CNSAT是适合临床护士评估吞咽功能的简便工具。

3.2诊断

3.2.1透视下吞咽试验(videofluoroscopic swallow study,VFSS)VFSS是目前国际公认的诊断吞咽障碍的金标准，对诊断吞咽障碍有较高的敏感度和特异度[26]。方法：让患者试吞服泛影葡胺10 ml，若无明显误吸，再吞服泛影葡胺60 ml，在透视下观察咽部活动及食管蠕动、收缩的程度和速度，以及泛影葡胺流动的方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节；若有误吸，则立即停止检查。VFSS需要将患者转运到放射科检查，并要求具备一定的体力，对机械通气的重症患者而言，适用面较窄，不能作为常规吞咽障碍检查方法[2]。

3.2.2纤维内镜下吞咽试验(fiberoptic endoscopic swallow study,FESS)FESS是另一项诊断吞咽障碍的金标准[27]。方法：使用鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部，在吞咽过程中经内镜直接观察声门全貌，喉部软组织的损伤以及分泌物的清理，同时还能直接测试喉部感觉。FESS在观察者主观性差异和敏感性两个方面均略优于VFSS[27]。对于ICU患者而言，FESS最大的优点在于可以在床边检查。Warnecke等[28]报道，对于急性脑卒中患者，FESS能够预测肺炎的发生和3个月时患者的自理程度。FESS应用于指导重症卒中患者气管切开套管的撤除，通过直接观察患者对分泌物的清理能力，可以更早并且安全的撤除气管切开套管[29]。

3.2.3测压检查测压检查是评估咽部以及食管动力学的金标准[30]，包括咽腔测压及高分辨率咽腔测压。咽腔测压：让受试者禁食8 h，采取左侧卧位，操作者将导管经鼻腔插入咽部或食管进行测压。咽腔测压可以测定咽腔内的压力，量化吞咽功能。高分辨率测压是利用紧密排列的压力传感器记录食管腔内瞬时压力空间值，精确度高，可以测定静息及吞咽时从口到食管的任何一点的压力及其变化，显示食管上括约肌部分咽部的压力，反映出咽部肌肉与食管上括约肌的功能及协调性，以及二者与食管体部和食管下括约肌的协调性；同时密集排列的测压通道还可以反映出食管节段性的功能异常情况[30]。测压检查是定量分析咽部力量的检查手段，缺点是不能直观地看到解剖结构以及食物通过状况。Bogte等[31]报道测压与吞咽造影相结合同步进行，既可量化吞咽动力学变化，又可观察吞咽各期的生理功能变化。

3.2.4表面肌电图(surface electromyography, SEMG)SEMG可以无创记录静息状态下和吞咽运动时肌肉活动的生物电信号。通过时域、频域分析等方法评估表浅肌肉的功能。Vaiman等[32]报道，随着技术标准化和规范数据库的建立，SEMG可作为一项可靠的吞咽障碍的诊断方法，并对其病因加以鉴别。SEMG检查时要求周围环境安静，患者意识清楚能听指令，取端坐位，两眼平视；操作者将记录电极贴于患者左侧咬肌、左侧口轮匝肌、左侧颏下肌群、左侧舌骨下等肌群的肌腹表面，参考电极距记录电极15～20 mm，分别接于肌电图仪前置放大器1、2、3、4通道；嘱患者在安静情况下以最大力气快速将15～20 ml 纯净水一次性吞咽下去，若出现呛咳不能顺利完成吞咽动作，停止动作，安静休息20 min后继续检查，吞咽过程中屏幕上各通道图形波幅趋于稳定，抓取募集图形，手动测量各组肌肉大力收缩时产生的募集电位的总时程(吞咽时程)和最大振幅高度[33]。SEMG的优点是简单、省时、廉价、无创、无辐射、重复测量性好，其不足之处是由于表面电极记录的是电极下广泛范围的电活动的总和，不能精确筛查神经性吞咽障碍[32]。

4治疗及护理

4.1规避吞咽障碍相关风险吞咽障碍可能会引起误吸、窒息、脱水、营养不良等并发症。早期识别、治疗吞咽障碍对于预防、减少并发症至关重要[2]。部门内建立ICU-ASD的筛查、诊断、治疗及护理流程。同时，团队成员要熟知各项评估和治疗的禁忌证、存在的风险，在进行相关评估及治疗前，充分向患者或家属说明检查或治疗的目的、可能存在的风险，取得患者或家属的同意及配合，对于风险较高或有潜在损伤的检查或治疗前必须签署知情同意书[30]。

4.2保证患者营养供应营养是ICU-ASD患者需要首要解决的问题，应根据综合判断患者的全身状况及吞咽功能选择肠内营养、肠外营养或两者相结合的营养途径[2]。肠内营养方式包括经口进食、经鼻胃管喂食、经口胃管喂食、胃造瘘术喂养、经鼻空肠管喂食、空肠造口术等肠内营养。肠外营养包括部分或全部静脉营养、补液等。当患者的吞咽功能严重受损时，医护团队需要给患者及家属推荐最适宜患者的替代营养方案，帮助患者理解自身病情，告知患者自身健康(呼吸、营养、补液等方面)可能因此受到的影响和预后。

4.3促进吞咽功能恢复

4.3.1摄食训练摄食训练是吞咽障碍的基础治疗。大约50%有明显症状的患者可以通过改变进食体位、食物性状、进食速度和强化吞咽动作训练等一般措施使症状得到改善[30,34]。进食体位:患者生命体征平稳, 床头抬高时无体位性低血压反应，取半坐卧位或坐位，将有利于食团向咽部运送及引起吞咽反射。食物性状：根据患者吞咽功能情况进行饮食调配，先由半固体糊状食物开始，逐渐增加液体在食物中的比例；所选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免粘性、干燥、难以咀嚼或容易分散的食物。进食速度:主要是小口慢咽，防止食物从口中漏出或引起咽部食物残留导致误吸，然后酌情增加。强化吞咽动作训练:引导患者进行摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，促进运动传导通路的重新建立。

4.3.2吞咽肌群康复训练早期、科学及合理的吞咽肌群康复训练，可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩[30,35]。增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动, 伸舌作左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。咽部冷刺激:用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁, 提高其敏感性。空吞咽训练:让患者作空吞咽口水或小冰块训练, 有利于患者吞咽模式的恢复。语言训练：通过发音、数数及说字、词、句等训练，提高患者口唇、声带及喉头的运动能力。

4.3.3物理治疗对舌咽部肌群采用物理治疗，可促进局部肌肉收缩、血液循环和淋巴回流, 对提高局部肌肉力量和防止肌肉萎缩有重要作用[30]。传统的针灸、按摩等治疗, 亦能改善相关肌肉的紧张性, 达到理气、解郁、疏筋通络的作用[30]。一个纳入4项研究，共256例患者的系统综述结果表明，针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善[36]。Kushner等[37]对92例急性脑卒中后吞咽困难依赖管饲的患者应用神经肌肉电刺激治疗(neuromuscular electrical stimulation, NMES)后，患者的吞咽功能显著改善。Sun等[38]对脑卒中导致的中重度吞咽困难的患者经2～3周NMES治疗后进行了长期随访，发现在2年内79.3%患者保持了经口进食，没有发生肺炎。

4.3.4肉毒杆菌毒素环咽注射肉毒杆菌毒素可阻止运动终板释放乙酰胆碱，广泛应用于治疗肌张力障碍。Alfonsi等[39]报道了在肌电图监视下经颈部注射肉毒杆菌毒素，可缓解环咽肌高张患者的吞咽障碍症状。但要注意观察声门闭合不良及吞咽不适等副作用。

4.4其他康复护理

4.4.1通气吞咽说话瓣膜长期留置气管套管给患者说话、吞咽、功能活动、护理等带来很大的影响。在气管切开患者中，在气管套管口安放1个单向通气阀，吸气时瓣膜开放，吸气末瓣膜关闭，呼气时气流经声带、口鼻而出，改善吞咽和说话功能，这种装置称之为通气吞咽说话瓣膜(简称说话瓣膜)。说话瓣膜具有下列作用：改善咳嗽反射、提高嗅觉和味觉功能、提高呼吸功能等。说话瓣膜类似于人工鼻，在美国等西方国家应用普遍，但目前国内应用较少。说话瓣膜适用于患者清醒，有恢复语言交流的愿望，需要吞咽治疗的患者。但在下列情况下禁用或慎用：意识障碍、严重误吸危险、肺顺应性严重下降、严重的气道梗阻、分泌物较多等[30]。

4.4.2口腔护理ICU-ASD患者口腔内细菌繁殖、牙菌斑聚积和感染的机会增加。原因：患者病情危重，机体免疫力低下；鼻饲、皮质类固醇、抗生素等导致口腔微环境改变；气管插管或气管切开时的侵袭性操作破坏了上呼吸道屏障[30]。循证医学证据表明：口咽部定植的病原菌和牙菌斑的形成是引发呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的独立的危险因素，积极合理的口腔卫生措施是VAP集束预防策略的重要环节之一[40]。对ICU-ASD患者进行口腔护理的目的是保持口腔处于一种舒适、洁净、湿润及没有感染的状态。如果口腔感觉减退、意识障碍、非经口进食或者进食饮水非常少的患者，要求对口腔黏膜、牙齿、舌、齿颊沟、咽喉部等进行彻底有效的护理。

5结语

ICU-ASD发病率逐年增高并长期存在，对患者预后产生显著影响，给ICU医护人员带来更大的挑战。国内目前重点关注脑血管疾病吞咽障碍的早期评估与治疗，对ICU-ASD关注较少。笔者用“吞咽障碍、危重患者、重症监护、机械通气”为关键词，在中国知网、万方、维普等数据库进行检索，只检索到3篇PED相关文献。这可能与国内目前重点关注危重患者的救治成功率，ICU-ASD尚无明确的诊断标准，是一个较新的研究领域有关。今后有必要进一步明确国内ICU-ASD的流行病学、危险因素及发生机制，为其早期筛查、诊断及防治提供最佳途径，改善重症患者的吞咽功能状态。

参考文献：

[1] Pandharipande P,Banerjee A,McGrane S,et al.Liberation and animation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back-end of critical care[J].Crit Care,2010,14(3):157.

[2] Macht M,Wimbish T,Bodine C,et al.ICU-acquired swallowing disorders[J].Crit Care Med,2013,41(10):2396-2405.

[3] Altman KW,Yu GP,Schaefer SD.Consequence of dysphagia in the hospitalized patient:impact on prognosis and hospital resources[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2010,136(8):784-789.

[4] Skoretz SA,Flowers HL,Martino R.The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review[J].Chest,2010,137(3):665-673.

[5] Garon BR,Sierzant T,Ormiston C,et al.Silent aspiration: Results of 2 000 video fluoroscopic evaluations [J].J Neurosci Nurs,2009,41(4):178-185.

[6] Krishnamurthy C,Hilden K,Peterson KA,et al.Endoscopic findings in patients presenting with dysphagia:analysis of a national endoscopy database[J].Dysphagia,2012,27(1):101-105.

[7] Leder SB,Suiter DM.An epidemiologic study on aging and dysphagia in the acute care hospitalized population:2000-2007 [J].Gerontology,2009,55(6):714-718.

[8] Macht M,King CJ,Wimbish T,et al.Post-extubation dysphagia is associated with longer hospitalization in survivors of critical illness with neurologic impairment[J].Crit Care,2013,17(3):119.

[9] Crary MA,Humphrey JL,Carnaby-Mann G,et al.Dysphagia,nutrition,and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care[J].Dysphagia,2013,28(1):69-76.

[10] Colton House J,Noordzij JP,Murgia B,et al.Laryngeal injury from prolonged intubation: a prospective analysis of contributing factors [J].Laryngoscope,2011,121(3):596-600.

[11] Van der Meer G,Ferreira Y,Loock JW.The S/Z ratio:a simple and reliable clinical method of evaluating laryngeal function in patients after intubation[J].J Crit Care,2010,25(3):489-492.

[12] Feng X,Todd T,Lintzenich CR,et al.Aging-related geniohyoid muscle atrophy is related to aspiration status in healthy older adults[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2013,68(7):853-860.

[13] Puthucheary Z,Harridge S,Hart N.Skeletal muscle dysfunction in critical care:wasting,weakness,and rehabilitation strategies[J].Crit Care Med,2010,38(10):676-682.

[14] Leder SB,Suiter DM,Lisitano Warner H.Answering orientation questions and following single-step verbal commands:effect on aspiration status[J].Dysphagia,2009,24(3):290-295.

[15] Metheny NA,Clouse RE,Chang YH,et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients:frequency,outcomes,and risk factors[J].Crit Care Med,2006,34(4):1007-1015.

[16] 赵宁珍.急性脑梗死伴吞咽障碍患者营养风险评估及早期干预[J].护理与康复,2014,13(12):51-52.

[17] Boden K,Cedborg AIH,Eriksson LI,et al.Swallowing and respiratory pattern in young healthy individuals recorded with high temporal resolution[J].Neurogastroenterol Motil,2009,21(11):1163-e101.

[18] 郝桂华,于帮旭，孙运波，等.机械通气患者拔管后吞咽障碍危险因素分析及护理对策[J].中华护理杂志,2012,47(10):889-891.

[19] Reeves MJ,Parker C,Fonarow GC,et al.Development of stroke performance measures:definitions,methods,and current measures[J].Stroke,2010,41(7):1573-1578.

[20] Macht M,Wimbish T,Clark BJ,et al.Diagnosis and treatment of post-extubation dysphagia: results from a national survey[J].J Crit Care,2012,27(6):578-586.

[21] 任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能筛查频次对减少桥小脑角肿瘤患者手术后吸入性肺炎的作用[J].中华护理杂志,2014,49(3):284-286.

[22] Suiter DM,Leder SB.Clinical utility of the 3-ounce water swallow test[J].Dysphagia,2008,23(3):244-250.

[23] Trapl M,Enderle P,Nowotny M,et al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients:the Gugging Swallowing Screen[J].Stroke,2007,38(11):2948-2952.

[24] 柏慧华，姚秋近，祝晓娟.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].中华护理杂志,2013,48(4):299-301.

[25] 黄宝延，沈宁，李胜利.临床护理用吞咽功能评估工具的信效度研究[J].中华护理杂志,2007,42 (2):127-130.

[26] Costa MM.Video fluoroscopy:the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J].Arq Gastroenterol,2010,47(4):327-328.

[27] Radhakrishnan S,Menon UK,Anandakuttan A.A combined approach of bedside clinical examination and flexible endoscopic evaluation of swallowing in poststroke dysphagia:a pilot study[J].Ann Indian Acad Neurol,2013,16(3):388-393.

[28] Warnecke T,Ritter MA,Kroger B,et al.Fiberoptic endoscopic dysphagia severity scale predicts outcome after acute stroke[J].Cerebrovasc Dis,2009,28(3):283-289.

[29] Warnecke T,Suntrup S,Teismann IK,et al.Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients[J].Crit Care Med,2013,41(7):1728-1732.

[30] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版) [J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(12):916-929.

[31] Bogte A,Bredenoord AJ,Oors J,et al.Relationship between esophageal contraction patterns and clearance of swallowed liquid and solid boluses inhealthy controls and patients with dysphagia[J].Neurogastroenterol Motil,2012,24(8):364- 372.

[32] Vaiman M,Eviatar E.Surface electromyography as a screening method for evaluation of dysphagia and odynophagia[J].Head Face Med,2009,5(9):1-11.

[33] 韩婕，阎文静，戴玲莉,等.表面肌电图在脑卒中吞咽障碍患者康复疗效评估中的应用研究[J].中国康复医学杂志,2013,28(6):579-581.

[34] Shim JS,Oh BM,Han TR.Factors associated with compliance with viscosity-modified diet among dysphagic patients[J].Ann Rehabil Med,2013,37(5):628-632.

[35] 曾海涓,覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展[J].护理与康复,2012,11(7):25-27.

[36] Geeganage C,Beavan J,Ellender S,et al.Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,17(10):323.

[37] Kushner DS,Peters K,Eroglu ST,et al.Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(6):486-495.

[38] Sun SF,Hsu CW,Lin HS,et al.Combined neuromuscular electrical stimulation (NMES) with fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) and traditional swallowing rehabilitation in the treatment of stroke-related dysphagia[J].Dysphagia,2013,28(4):557-566.

[39] Alfonsi E,Merlo IM,Ponzio M,et al.An electrophysiological approach to the diagnosis of neurogenic dysphagia:implications for botulinum toxin treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(1):54-60.

作者简介：冯洁惠(1981-)，女，硕士，副主任护师，副护士长.

收稿日期：2015-12-18

中图分类号：R473.5

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)04-0325-06

浙江省医药卫生一般研究计划，编号：2014KYA066

·综述·