小儿先心术后两种肺复张方法的影响分析

郭琳 郭长英 袁超 陈英

小儿先心术后两种肺复张方法的影响分析

郭琳 郭长英 袁超 陈英

目的探讨和比较压力控制法(PCV)和呼气末正压通气(PEEP)递增法用于先天性心脏病(先心术)后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患儿的肺复张效果。方法20例先天性心脏病术后ARDS患儿,随机分为A、B组,各10例。A组患儿采用压力控制法,B组患儿采用PEEP递增法,比较两种肺复张方法复张前、复张中、复张后15min、1 h、2 h的氧合、通气、循环、呼吸指标。观察两种肺复张方法对氧合改善情况及循环、呼吸的影响。结果组内比较：A组复张中、后15min、1 h的氧合指数(PaO2/FiO2)、动态肺顺应性(Cdyn)较复张前明显增高(P＜0.05)；B组复张中、后15min、1 h及2 h的PaO2/FiO2、Cdyn较复张前明显增高(P＜0.05)；A、B两组在复张中中心静脉压(CVP)明显增高,心率(HR)、平均动脉压(MAP)降低(P＜0.05),复张后均很快恢复复张前水平。组间比较：复张后2 h B组PaO2/FiO2、Cdyn较A组高,差异有统计学意义(P＜0.05)。复张各时间段两组间HR、MAP、CVP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论PEEP递增法和压力控制法肺复张对小儿先天性心脏病术后ARDS患儿氧合、通气、氧合指数、复张中肺顺应性均有明显改善,两方法效果相同；复张过程中对血压均有影响,影响程度相同。

急性呼吸窘迫综合征；先天性心脏病术后；肺复张；血流动力学；呼吸力学

小儿先天性心脏病手术由于患儿年龄小、体重小、体外循环、肺血管通透性增高、全身炎性反应综合征等影响,有术后发生ARDS的风险。临床需要应用机械通气治疗,但是不恰当的呼吸机辅助可导致萎陷肺泡的周期性陷闭,形成剪切力损伤,造成呼吸机相关性肺损伤(VILI)。肺保护通气策略中的肺复张方法对稳定肺泡治疗ARDS及呼吸衰竭具有重要的效果。本研究将小潮气量通气及肺复张策略(RM)联合应用于小儿先天性心脏病术后ARDS的治疗,为临床提供理论依据。但对于目前采用肺复张的方式,临床仍有不同意见。本文选择对PEEP递增法与PCV两种常用的RM进行比较,观察各自在氧合改善、呼吸力学及血流动力学方面的作用和影响以供临床参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年2月于本院接受心内直视手术,术后合并ARDS的20例先天性心脏病患儿,随机分为A、B组,各10例。两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 诊断为先天性心脏病(单纯房、室间隔缺损)术后合并ARDS的患儿,年龄＜3岁急性呼吸窘迫综合征的患儿。诊断标准根据2012年ARDS柏林诊断标准。见表2。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：与B组比较,aP＞0.05

组别 例数 男/女 年龄(个月) 体重(kg) 入院MAP A组 10 8/2a 11.69±6.25a 8.82±2.29a 58.76±4.34aB组 10 5/5 9.47±5.01 7.91±2.53 56.81±2.56

表2 ARDS柏林诊断标准

1.2.2 排除标准 血流动力学不稳定,多巴胺或多巴酚丁胺用量＞10μg/(kg·min),肾上腺素用量＞0.1μg/(kg·min)。有频发室早、Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞等严重心律失常,中重度肺动脉高压。

1.3 研究方法 患儿持续心电监护,监测生命体征。呼吸机辅助呼吸,镇静、非肌松状态,采用西门子servoi呼吸机,SIMV-PCV模式,潮气量6～8ml/kg,每6小时作一次血气分析检查,氧合指数＜200,进行肺复张术1次,肺复张前气管内充分吸痰,复张中将FiO2调至1.0。复张前,复张中,复张后15min、1 h、2 h抽动脉血气检查,检测并记录患儿动脉血氧分压(PaO2),并根据吸入氧浓度(FiO2)计算PaO2/FiO2,PaO2/FiO2=血氧分压／吸入氧浓度。通过呼吸机测定肺动态顺应性,通过心电监护记录患儿血压、HR、CVP。

1.4 复张方法 分别随机采用PEEP递增法(在原有的 PEEP水平基础上每次增加5cm H2O,维持30 s,直至PEEP增至25cm H2O,维持30 s,再以相同速度递减至肺复张前的PEEP水平)和压控法(同时提高气道压和PEEP的水平,PEEP 20cm H2O,支持压力15cm H2O,气道峰压≤40cm H2O)进行肺复张。

RM过程中如果患儿出现烦躁不安,收缩压下降＞20 mm Hg；心率增加或减慢＞20次/min,或出现新发心律失常； SpO2下降＞5%,马上终止肺复张。

1.5 观察指标 比较两种肺复张方法复张前、复张中、复张后15min、l h、2 h的氧合、通气、循环、呼吸指标。观察两种肺复张方法对氧合改善情况及对循环、呼吸的影响。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

组内比较：A组复张中、后15min、1 h的PaO2/FiO2、Cdyn较复张前明显增高(P＜0.05),复张后2 h PaO2/FiO2、Cdyn与复张前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。B组复张中、后15min、1 h及2 h的PaO2/FiO2、Cdyn较复张前明显增高(P＜0.05)。A、B两组在复张中CVP明显增高,HR、MAP降低(P＜0.05),复张后均很快恢复复张前水平。

组间比较：两组复张前、中、后15min、1 h的PaO2/FiO2、Cdyn比较差异无统计学意义(P＞0.05)；复张后2 h B组PaO2/FiO2、Cdyn较A组高,差异有统计学意义(P＜0.05)。复张各时间段两组间HR、MAP、CVP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组间各项指标比较(±s)

表3 两组间各项指标比较(±s)

注：与A组比较,aP＜0.05；与同组复张前比较,bP＜0.05

时间 组别 例数 PaO2/FiO2(mm Hg) Cdyn(ml/cm H2O) HR(次/min) MAP(mm Hg) CVP(mm Hg)复张前 A组 10 176.95±28.68 3.55±0.70 142.40±9.18 65.36±5.37 5.80±0.68 B组 10 175.86±23.54 3.61±0.43 143.20±8.12 63.17±3.12 5.50±0.71复张中 A组 10 206.43±35.07b 4.22±0.85b 137.13±7.39b 57.89±4.71b 10.20±0.94bB组 10 191.16±26.06b 4.03±0.42b 135.00±8.65b 55.53±2.01b 10.00±0.86b复张后15min A组 10 250.75±40.28b 5.35±0.62b 139.00±7.35 65.40±4.90 5.67±0.82 B组 10 245.39±32.25b 5.38±0.41b 139.60±4.25 62.57±3.27 5.70±0.67复张后1 h A组 10 223.99±38.30b 4.71±0.61b 139.00±10.17 65.90±7.81 5.73±0.95 B组 10 231.91±31.02b 4.72±0.63b 143.70±2.75 61.07±3.66 5.54±0.82复张后2 h A组 10 183.14±30.71 3.74±0.60 138.00±9.17 64.67±6.03 5.10±0.74 B组 10 216.65±33.55ab 4.61±0.45ab 142.60±2.55 66.33±2.80 5.05±0.69

3 讨论

体外循环手术后,出现低氧血症是较为常见的并发症,导致呼吸机应用时间延长,感染率增加。心脏术后肺功能受损伤的机制考虑与术后肺血管的通透性增加、肺泡表面活性物质减少、全身炎症反应综合征等有关。随着对ARDS病理生理学改变的认识不断加深,对机械通气治疗的不断认识［1］,研究已证实肺保护性通气策略可改善ARDS预后,包括小潮气量和限制平台压等手段在临床上得以推广［2-4］。由于ARDS实施小潮气量肺泡功能得以保护同时面临着大量塌陷肺泡难以复张,RM对实现塌陷肺泡的复张具有重要意义,但具体何种方式、压力及持续时间给肺脏施以一定的压力并持续一定时间将ARDS不张的肺打开在不同医院、医生有不同的观点争议［5,6］,有待于进一步明确。

本研究显示：20例心脏术后合并ARDS患儿,随机采用两种方法肺复张治疗,均能很好耐受复张,应用PEEP递增方法与压力控制法进行肺复张对血流动力学影响不大,而氧合功能改善程度相似。复张过程中血压有下降,但压力恢复正常后循环迅速稳定,肺复张对于循环影响可控性强。本观察未显示气胸、纵隔气肿等气压伤及心律失常,表明应用肺复张术在血流动力学稳定的心脏手术患儿即使早期应用(术后24 h内)也是安全的。

本组整个肺复张期需要2～4min,在升高PEEP的初始阶段氧分压上升不明显,而随后尽管PEEP逐渐下降,但氧分压却进行性升高,考虑复张肺泡需要的开放压不高,即使PEEP下调,压力传导均匀,继续有肺泡陆续复张,使萎陷肺泡逐步开放。复张后的肺泡可能改变了肺内血液分流,通气区与无通气区的血流比发生变化。其机制还有待于进一步研究。

综上所述,对先天性心脏病术后早期出现的ARDS,采用两种方法肺复张可以有效地改善患儿氧合功能,对血流动力学影响较小。

［1］Gattinon iL,PesentiA.The concept of baby lung.In tensive Care Med,2005,31(10):776-784.

［2］Laffey JG,Kavanagh BP.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury.N Engl J Med,2000,343(11):812

［3］中华医学会呼吸病学分会,刘又宁.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,14(4):161.

［4］Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

［5］Amato MB,Barbas CS,Medeiros DM,et al.Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med,1998,338(6):347-354.

［6］Marini JJ.Recruitment maneuvers to achieve an“open lung”--whether and how? Crit Care Med,2001,29(8):1647-1648.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.051

2016-04-21］

郑州市科技计划项目(项目编号：131PPTGG384-1)

450016 郑州市第七人民医院 重症医学科