局部晚期直肠癌术前、术后放化疗的临床治疗分析

王伟峰 庄业忠 翁桢泓 黄棉生 许慕明 焦宛

局部晚期直肠癌术前、术后放化疗的临床治疗分析

王伟峰 庄业忠 翁桢泓 黄棉生 许慕明 焦宛

目的探讨并比较局部晚期直肠癌手术联合术前、术后放化疗的临床疗效。方法89例手术联合放化疗的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌(T3～4/N+)患者,其中术前放化疗(术前放疗组)36例,术后放化疗(术后放疗组)53例。对其临床资料进行回顾分析。结果术前放疗组治疗总有效率为69.4%,术后放疗组为79.2%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术前放疗组1、3年生存率分别为91.7%和86.1%,局部复发率为2.8%；术后放疗组1、3年生存率分别为98.1%和88.7%,局部复发率为1.8%。术后放疗组1、3年生存率高于术前放疗组,局部复发率低于术前放疗组,但差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组未出现严重不良反应。结论直肠癌手术联合术后放化疗可提高患者的生存率,降低局部复发率,有局部复发危险因素的患者,推荐术后辅助放化疗。

直肠肿瘤；药物治疗；放射治疗；新辅助疗法

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一,严重威胁患者的身心健康。目前,手术是治疗该病的主要手段,但局部复发率高,生存率较低,预后不佳［1］。美国国家综合癌症网(NCCN)指南推荐术前放化疗、手术联合术后辅助化疗是局部晚期直肠癌的标准治疗模式［2］,但由于我国为数较多的直肠癌患者发现时已发展至局部晚期,部分患者已丧失手术机会,如何将外科手术与放化疗有效的结合以提高肿瘤切除率及保肛率,降低术后局部复发率,避免出现远处转移是目前临床研究的热点问题。本研究以本院收治的89例直肠癌患者为研究对象,对局部晚期直肠癌手术联合术前、术后放化疗的临床疗效进行了探讨,以期为临床应用提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2009 年1月～2012年8月收治的89例直肠癌患者,治疗前经肠镜病理活检已确诊为直肠腺癌,均经临床诊断为Ⅱ～Ⅲ期直肠癌(T3～4/N+)。36例行术前同步放疗(术前放疗组),其中男25例,女11例；年龄38～75岁,中位年龄54岁；病理类型：高分化腺癌2例,中分化腺癌28例,低分化腺癌4例,粘液腺癌2例。53例行术后同步放疗(术后放疗组),其中男30 例,女23例；年龄37～75岁,中位年龄55岁；病理类型：高分化腺癌4例,中分化腺癌30例,低分化腺癌5例,粘液腺癌7例,腺癌和粘液腺癌混合型7例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1放化疗方案 在CT模拟定位,计划系统设计下,给予直线加速器(6MV-X线)调强适型放疗。行盆腔照射,照射量1.8～2.0 Gy/d,5次/周,共25次；总照射量为45～50 Gy。术前放疗组：在放疗开始的同时,服用卡培他滨1650 mg/(m2·d),分2次口服,每周服用5 d,周六、周日休息,总共服药25 d,放疗结束后休息5～8周行手术。术后放疗组：行直肠癌根治术后1个月内,先用FOLFOX(奥沙利铂85 mg/m2,d1,亚叶酸钙400 mg/m2,d1,5-FU 400 mg/m2,d1,i.v.,5-FU 2400 mg/m2,i.v.gtt.46 h。2周为1个疗程)或XELOX(奥沙利铂130 mg/m2,d1,卡培他滨1000 mg/m2,d1～14。3周1个疗程)化疗2～8个疗程,在术后2～6个月行放疗。有17例放疗期间同时服用卡培他滨,剂量同术前放疗组。

1.2.2手术 手术遵循直肠癌全系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则,术中根据患者具体情况采用直肠低位前切除术(LAR)或腹会阴联合根治术。行直肠低位前切除术的患者,部分患者同时行末端回肠预防性造口术。术前放疗组：放疗结束后5周,经盆腔MIR或CT检查及直肠指检,重新对肿瘤进行分期,确定能否手术。能手术的患者,行直肠癌根治术；不能手术的用XELOX方案化疗2个疗程,3周后再评价能否手术。术后放疗组：患者入院后经盆腔MIR或CT检查及直肠指检,术前评估可以R0切除患者,行直肠癌根治术。

1.2.3随访 所有患者术后每3～6个月进行1次随访,随访内容包括检查有无局部复发、远处转移。通过直肠指诊、纤维结肠镜、CT扫描、盆腔MIR以及肠道肿瘤标志(CEA、CA199)等方法来判断肿瘤的复发及转移。所有病例均跟踪随访12～36个月,无失访病例。根据随访结果进行复发率及生存预后分析。

1.3疗效评定标准 按美国癌症联合会(AJCC)结直肠癌TNM分期第6版进行分期。按世界卫生组织(WHO)制定的实体瘤疗效标准评价分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。总有效率=CR率+PR率。毒副作用按NCI版标准进行观察和判断,分为0～Ⅳ度。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术疗效比较 术前放疗组行腹会阴联合根治术13例,行直肠低位前切除术23例,保肛率64%(23/36)。行末段回肠预防造口11例,占保肛患者的47.8%。出现吻合口瘘4例,吻合口瘘率17.4%。术后放疗组行腹会阴联合根治术10例,行直肠低位前切除术43例,保肛率81%(43/53)。行末段回肠预防造口1例,占保肛患者的2.3%。出现吻合口瘘2例,吻合口瘘率4.7%。

2.2两组治疗效果比较 术前放疗组的治疗总有效率为69.4%(25/36),术后放疗组为79.2%(42/53),两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较［n(%)］

2.3两组不良反应比较 两组患者的不良反应为白细胞下降、手足麻木、恶心、呕吐及放射性直肠炎,以上不良反应均为Ⅰ～Ⅲ级,未发现≥Ⅳ级不良反应,没有发生肝脏、肾脏毒性和过敏反应,亦没有治疗相关性死亡。

2.4两组局部复发、转移及生存率比较 术前放疗组出现双肺转移及全身多发转移3例,出现肝多发转移2例,出现腹膜后及颈部淋巴结多发转移2例,出现局部复发及盆腔淋巴结转移1例。术后放疗组出现肝、肺转移多发转移2例,出现肺、脑、骨多发转移2例,出现肝、腹膜后淋巴结多发转移1例,出现腹腔转移1例,出现局部复发及腹股沟淋巴结转移1例。术前放疗组的1年生存率为91.7%(33/36),3年生存率为86.1%(31/36),局部复发率为2.8%(1/36)；术后放疗组的1年生存率为98.1%(52/53),3年生存率为88.7%(47/53),局部复发率为1.8%(1/53)。术后放疗组的1、3年生存率高于术前放疗组,局部复发率低于术前放疗组,但比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一,其发病率在恶性肿瘤发病史中高居第3位［3］,近年来呈明显上升趋势。外科手术治疗是该病临床治疗中所采用的主要手段,有研究指出直肠癌患者单纯接受手术治疗其复发率较高,且1年生存率仅为70%左右［4］。目前,术前放化疗+手术治疗方案是局部晚期直肠癌的标准治疗方法,但有不少患者急诊时已处于局部晚期,不具备手术治疗条件。临床实践发现,对局部晚期直肠癌患者行单纯放、化疗的疗效均不理想,而放化疗同时进行可减少交叉耐药瘤细胞,治疗微小转移灶,有效降低远处转移率［5］。

大量研究证实,对局部晚期直肠癌患者行外科手术联合同步放化疗可提高临床疗效,降低肿瘤分期,为部分无法实施手术治疗的患者再次争取到手术机会,提高保肛率,且放疗同步口服卡培他滨可提高其肿瘤强度,并能产生较好的放疗增敏作用,但有关局部晚期直肠癌手术联合术前或术后放化疗的临床疗效差异方面的报道较少,或尚无明确结论。有研究结果表明,对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者实施术后同步放化疗可降低其复发率,提高生存率［6］。本次研究发现,术前放疗组治疗后其肿瘤分期下降,术后放疗组1、3年生存率高于术前放疗组,局部复发率低于术前放疗组,但差异无统计学意义(P＞0.05)；两组的不良反应均较轻,提示术后同步放化疗可提高保肛率、生存率,并降低局部复发,且安全性高,与报道相符。究其原因,可能与术后放化疗可进行准确的病理分期,避免患者接受不必要的照射等因素有关。因此,对于有局部复发危险因素的患者,推荐术后辅助放化疗。

综上所述,局部晚期直肠癌手术联合术前、术后放化疗疗效均较突出,且不良反应可耐受,其中术后放化疗的局部复发率更低,生存率较高,具有临床推广应用价值。

［1］游凯云,彭海花,高远红,等.局部晚期直肠癌术前新辅助放化疗后ypTl～4N0期患者术后辅助化疗的价值.中华肿瘤杂志,2013,35(9):708-713.

［2］徐红霞.对直肠癌患者进行新辅助放化疗的疗效观察.当代医药论丛,2014(10):265-267.

［3］周永涛,张竞时.局部晚期直肠癌术前与术后同步放化疗的疗效比较.肿瘤学杂志,2013,19(12):973-976.

［4］蒋日月,裴红蕾.局部晚期直肠癌术后同步放化疗与化疗的疗效比较.齐齐哈尔医学院学报,2015,36(2):202-203.

［5］卢宁宁,金晶,李哗雄,等.Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌根治术后卡培他滨同期放化疗疗效及失败原因分析.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(6):497-501.

［6］陈敏,周航,杨姝,等.局部晚期直肠癌新辅助同步放化疗疗效初步观察.齐齐哈尔医学院学报,2014,35(2):171-172.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.131

2015-10-27］

515031 汕头大学医学院附属肿瘤医院腹部外科