腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床价值

赵龙，刘志平，王坚，郭俊晓，任杰，李育敏

· 论著 ·

腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床价值

赵龙1，刘志平1，王坚1，郭俊晓1，任杰1，李育敏1

目的探究腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床价值。方法回顾性分析内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科2010年1月～2013年1月收治的60例行腔内隔绝术治疗的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料，其中男性45例，女性15例，平均年龄（61.3±18.1）岁。所有患者在术前均通过CT血管造影（CTA）评估病情，术中通过血管造影确定手术部位，并将移植物经股动脉导入胸主动脉封闭夹层裂口。分析患者的临床资料，并对患者进行为期2年的随访，统计生存率和不良事件发生情况。结果42例患者表现为单一夹层裂口，18例表现为多裂口；第一裂口在左锁骨下动脉水平的有51例，在胸主动脉水平的有9例。60例左锁骨下动脉开口胸主动脉平均直径为（28.9±4.6）mm，第一裂口距左锁骨下动脉平均距离为（23.1±8.2）mm。患者中7例出现内漏，1例发生肾功能不全，3例出现术区感染，15例出现腔内隔绝术后综合征，3例出现截瘫。术后1个月内无患者死亡，术后3个月生存率为96.7%，术后1年生存率为93.3%，术后2年生存率为88.3%。结论腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层疗效较好，安全性高，近、中期生存率理想。

腔内隔绝术；主动脉夹层；人工血管

主动脉夹层是临床极为凶险的血管疾病，其病情发展较快、死亡率高，严重威胁了患者的生命，而其中Stanford B型主动脉夹层病死率更是高达30%[1]。传统的外科手术治疗具有并发症多、创伤大的缺点，特别是合并重要脏器缺血的患者，预后极不理想[2-4]。腔内隔绝术是目前该领域的重要进展，通过微创手术方式提高了无法耐受手术的高危患者的生存率[5]。本研究回顾性分析了我院60例行腔内隔绝术治疗的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科2010年1月～2013年1月收治的60例行腔内隔绝术治疗的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料，其中男性45例，女性15例，平均年龄（61.3±18.1）岁。所有患者在入院后立即转入ICU病房，进行24 h的血压、心率等体征监测，并使用β受体阻滞剂、血管扩张剂等将收缩压调整至100～120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率60～70 次/min，同时应用止痛剂尽可能缓解患者的疼痛感。纳入标准：①明确诊断为主动脉夹层（Stanford B 型）；②符合腔内隔绝术的手术指征；③患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍；②髂动脉存在严重迂曲且有夹层；③存在精神疾病或拒绝配合研究者。

1.2 术前影像学检查所有患者均在术前接受CT血管造影（CTA）检查，范围在第二胸椎与髂棘连线下约4 cm处，检测的部位包括主动脉弓、升主动脉、降主动脉、腹主动脉以及双髂动脉。通过表面遮蔽重建、多平面重建和最大密度投照进行重建，测量的内容包括：左锁骨下动脉开口部位胸主动脉直径，夹层裂口数目与位置，夹层近端裂口的长度、方向及裂口近端与左锁骨下动脉开口的距离，夹层动脉瘤最大直径，真腔直径，夹层远端裂口和腹主动脉分支血管的位置距离，髂动脉扭曲程度、直径和是否被夹层累及。

1.3 手术方法所用移植物均为Talent支架（美国WORLD MEDICAL公司提供），呈直管状，并由“Z”形镍钛记忆合金支架外覆超薄涤纶人造血管构成，长约60～130 mm，直径约28～40 mm，近端有一个长约15 mm的裸支架。所有患者均接受全身麻醉和腔内隔绝术治疗，手术全程均在血管造影监视下进行。对左侧桡动脉进行穿刺，经由左锁骨下动脉将5F猪尾导管置于主动脉弓，将之当作左锁骨下动脉的开口位置标记。进行主动脉造影，确定破口的具体位置，测出主动脉弓的直径，并选取直径较主动脉弓直径大约20%～30%的支架。切开股动脉，将支架经股动脉切口沿导丝进入降主动脉，当到达预期位置后，血管造影再次确认，同时将收缩压控制在80～90 mmHg，释放支架，确保支架近端位于左锁骨下动脉开口远端，支架远端位于夹层内膜破口远处。再次造影，确认左锁骨下动脉无内漏。术毕，将患者送入监护室严格监视生命体征。

1.4 随访患者出院后，通过家访、门诊、电话等方式进行随访，随访时间为术后1个月、3个月和1年，此后每年随访1次。随访内容包括：内漏、肾功能不全等不良事件发生情况及生存情况。

1.5 统计学方法使用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料使用例数/百分比表示。

2 结果

2.1 一般临床资料分析60例患者中，其中男性45例，合并高血压患者38例，有吸烟史患者31例，合并糖尿病5例、冠心病7例、脑血管疾病4例、肾功能不全7例及慢性阻塞性肺疾病8例。CTA检查显示，42例患者表现为单一夹层裂口，18例表现为多裂口；第一裂口在左锁骨下动脉水平的有51例，在胸主动脉水平的有9例。60例左锁骨下动脉开口胸主动脉平均直径为（28.9±4.6）mm，第一裂口距左锁骨下动脉平均距离为（23.1 ±8.2） mm。

2.2 腔内隔绝术不良事件发生情况所有患者均手术成功，成功率为100%。7例出现内漏，1例发生肾功能不全，3例出现术区感染，15例患者出现腔内隔绝术后综合征，表现为发热、C反应蛋白升高，3例出现截瘫（表2）。

2.3 术后2年内生存情况术后1个月内无患者死亡，术后3个月生存率为96.7%（58/60），术后1年生存率为93.3%（56/60），术后2年生存率为88.3%（53/60）。

表1 患者一般临床资料（n=60）

表2 腔内隔绝术不良事件发生情况

3 讨论

主动脉夹层是指由于主动脉腔内血液经内膜裂口流入中膜，引起中膜分离，并最终导致主动脉真腔、假腔分离的病理性改变。目前，临床上将该病分为Stanford A、B两型，其中Stanford B型是指内膜撕裂处在主动脉弓峡部，同时又向主动脉下方蔓延的一种类型，有极高的死亡率[6,7]。腔内隔绝术是20世纪末开始应用于临床的新型治疗手段，它能够封闭破口从而切断血流，促使血栓形成，达到隔绝病变的效果[8,9]。本研究探讨了腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的疗效。

术前的影像学评估是腔内隔绝术顺利实施的关键，只有充分了解患者的病变位置及情况才能正确地选择血管支架，取得理想的效果[10-12]。目前，腔内隔绝术的适应证尚未确定，我们通过自身临床经验结合文献认为，当裂口距左锁骨下动脉1.5 cm以上时即可考虑开展腔内隔绝术[13,14]。术前对患者的裂口位置、瘤体大小等均进行了精细的影像学评估，并经股动脉入路进行手术。需要注意的是，在支架安放时要明确真、假腔，确保支架能够将裂口完全覆盖。术后7例出现内漏，1例发生肾功能不全，3例出现术区感染，15例患者出现腔内隔绝术后综合征，3例出现截瘫。内漏是腔内隔绝术最常见的并发症，分析原因可能是支架定位不准、裂口未被完全封闭所致，肾功能不全可能与术中患者血压过低、造影剂应用过多等有关，其他如术区感染、腔内隔绝术后综合征等不良事件在经对症治疗（抗生素、非甾体抗炎药等）后均恢复良好。截瘫是腔内隔绝术另一常见的并发症，虽然该术式避免了对主动脉的长时间阻断，但移植物可能会对肋间动脉产生遮蔽作用，导致了截瘫出现，因此在术中进行支架安置时应注意避开脊髓动脉[15,16]。除此之外，为期2年的随访结果显示，术后2年内患者的生存率为88.3%，患者均恢复良好。同时在对患者进行影像学检查后发现，存活的患者主动脉真腔血流均恢复正常，假腔内已有血栓出现，支架较好地覆盖并封闭了裂口，达到了预期的治疗效果。由此可见，腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层具有较好的近、中期疗效，生存率理想。

[1] 邴学华. 覆膜支架血管腔内修复治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的体会[J]. 山东医药,2013,53(12):39-40.

[2] 李国杰,张尧鑫. 西宁地区腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤45例分析[J]. 青海医药杂志,2013,43(1):4-6.

[3] Fioranelli A,Razuk FA,Castelli JV,et al. Mortality within the endovascular treatment in Stanford type B aortic dissections[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc,2011,26(2):250-7.

[4] 孙恕,邱丽红,幸雅薇,等. 腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床应用[J]. 江西医药,2015,5(10):974-6.

[5] 苟小军,李强. 腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层疗效观察[J]. 中国医学创新,2014,3(11):136-8.

[6] 白斗,蒋岚杉,刘启榆,等. 急性StandfordB型主动脉夹层并胸腔积液患者的治疗探讨[J]. 介入放射学杂志,2013,22(10):848-50.

[7] Lombardi JV,Cambria RP,Nienaber CA,et al. Aortic remodeling after endovascular treatment of complicated type B aortic dissection with the use of a composite device design[J]. J Vasc Surg,2014,59(6):1544-54.

[8] Gao L,Yang Y,Xu X,et al. ASSA13-15-26 Echocardiography Guided Endovascular Graft Exclusion For the Treatment of Stanford B Aortic Dissection[J]. Heart,2013,99(Suppl 1):A75.

[9] 何云,成小凤,成力,等. 完全穿刺技术在主动脉夹层腔内隔绝术中的应用[J]. 山西医科大学学报,2013,44(1):29-31.

[10] 熊建明. 锥形覆膜支架治疗主动脉夹层动脉瘤疗效分析[J]. 中外医疗,2015,13(5):104-6.

[11] Yang Q. Evaluation of endovascular graft exclusion in treatment of aortic dissection of Stanford B[J]. J Clin Cardiol,2010,26(11):821-3.

[12] Qiang HE,Pang ZZ,Yuan P,et al. Application of three-dimension navigation technology in endovascular stent-graft exclusion in the treatment of Stanford type B aortic dissection[J]. Chinese Journal of Interventional Imaging & Therapy,2011,8(2):98-101.

[13] 王晓天,胡何节,邓福生,等. 腔内隔绝术在胸主动脉夹层及动脉瘤中的应用[J]. 安徽医科大学学报,2013,48(9):1127-9.

[14] Metzger PB,Fontes DC,Novero ER,et al. Endovascular Treatment of Chronic Complicated Type B Aortic Dissection[J]. International Journal of Food Science & Technology, 2012,20(2):184-90.

[15] 刘建平,何元军,张永恒,等. 覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床分析[J]. 中国医药指南,2013,21(5):19-21.

[16] Hong L,Chang S,Xin L,et al. Endovascular Aortic Repair Combined with Chimney Technique in the Treatment of Stanford Type B Aortic Dissection Involving Aortic Arch[J]. Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,2012,92(47):3320-3.

本文编辑：姚雪莉

Clinical value of endovascular graft exclusion in treatment of type B Stanford aortic dissection

ZHAO Long*, LIU Zhi-ping, WANG Jian, GUO Jun-xiao, REN Jie, LI Yu-min.*Department of Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China.

LI Yu-min, E-mail: 1006479362@qq.com

ObjectiveTo study the clinical value of endovascular graft exclusion (EVGE) in treatment of type B Stanford aortic dissection.MethodsThe patients with type B Stanford aortic dissection (n=60, male 45, female 15 and average age=61.3±18.1) undergone EVGE were chosen from the Department of Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from Jan. 2010 to Jan. 2013, and their clinical data was retrospectively analyzed. All patients were given CT angiography (CTA) for reviewing their disease state before the procedure and confirming the operative site during the procedure, and the graft was implanted into split thoracic aortic dissection through femoral artery. The clinical data was analyzed, and the patients were followed up for 2 y. The survival rate and incidence of adverse events were treated statistically.ResultsThere were 42 patients with single dissection splits, and 18 with multiple splits. There were 51 patients with the first splits under the level of left subclavian artery, and 9, at the level of thoracic aorta. The average diameter of thoracic aorta was (28.9±4.6) mm, and average distance from the first split to left subclavian artery was (23.1±8.2) mm in 60 patients with opening of left subclavian artery. There were 7 cases of endoleak, 1 of renal insufficiency, 3 of infection at operative zone, 15 of postoperative syndrome of EVGE, and 3 of paraplegia. There was no patient died after procedure for 1 m, and survival rate was 96.7% after 3 m, 93.3% after 1 y and 88.3% after 2 y.ConclusionEVGE is effective and safe with ideal short-term and mid-term survival rate in treatment of type B Stanford aortic dissection.

Endovascular graft exclusion; Aortic dissection; Artificial blood vessel

R543.1

A

1674-4055(2016)12-1480-03

1010050 呼和浩特,内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科

李育敏,E-mail:1006479362@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.19