术前基础血清胱抑素C水平与对比剂诱导的急性肾损害的相关性研究

梁登攀，周鹏，王秋林，蔡国才，李璐，蒋利成，李文章，杨震，蒲静

· 论著 ·

术前基础血清胱抑素C水平与对比剂诱导的急性肾损害的相关性研究

梁登攀1，周鹏1，王秋林1，蔡国才1，李璐1，蒋利成1，李文章1，杨震1，蒲静1

目的探讨疑诊冠心病患者经冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗术前基础血清胱抑素C水平与对比剂诱导的急性肾损害（CI-AKI）的关系。方法连续入选2012年1月～2014年1月在成都医学院第一附属医院行冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗的疑诊冠心病患者1152例，对其资料进行回顾性分析。按基础血清胱抑素C水平的三分位数进行分组：T1组≤0.95 mg/L，共362例；T2组0.95～1.08 mg/L，共363例；T3组≥1.08 mg/L，共427例。通过多因素Logistic回归分析冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗术后发生CI-AKI的危险因素。结果T1组共362例，平均年龄（61.9±7.2）岁，男性137例（37.8%）；T2组共363例，平均年龄（62.3±7.3）岁，男性152例（41.9%）；T3组共427例，平均年龄（63.1±7.2）岁，男性190例（44.5%）。纳入研究人群中发生CI-AKI的患者共73例（6.3%），CIAKI患者的基础血清胱抑素C水平为（1.24±0.29）mg/L，显著高于非CI-AKI患者的（1.06±0.37）mg/L（P＜0.001）。T3组共48例（11.2%）发生CI-AKI，显著高于T1组7例（1.9%）、T2组8例（5.0%）（P＜0.001）。多因素Logistic回归分析显示，校正年龄、性别、糖尿病、肌酐、尿酸、对比剂用量等因素后，与T1组相比，T2组术后发生CI-AKI的风险未见明显升高（P＝0.178），T3组术后发生CI-AKI的风险增加2.89倍（P＝0.017）。结论冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗术前较高的基础血清胱抑素 C水平可增加CI-AKI的风险。

对比剂诱导的急性肾损害；胱抑素C；肾功能不全

对比剂诱导的急性肾损害（CI-AKI）是医源性肾功能衰竭的三大原因之一，与患者的住院时间延长、医疗费用增加、病死率增高等不良预后显著相关[1-3]。尽管CI-AKI不常见，但高危人群的发生率明显升高[2,3]，因此，早期识别CI-AKI的危险因素，加强对高危人群的预防和监测显得尤其重要。近年来，研究表明[4-7]胱抑素C（Cystatin C）在评估肾小球滤过率的准确性和敏感度方面优于血清肌酐，是评价肾功能的较好内源性指标。本研究旨在探讨冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗术前的基础胱抑素C水平与CI-AKI的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选2012年1月～2014年1月于成都医学院第一附属医院接受冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗的疑诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者1152例，平均年龄（62.5±7.2）岁，其中男性479例（41.6%），女性673例（58.4%）。对其临床资料进行回顾性分析。CI-AKI的诊断标准：冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗术后72 h内新发的急性肾损害，血清肌酐水平较基线值升高≥44.2 μmol/L或比基础值升高≥25%作为临床诊断标准。排除标准：①有碘过敏病史者；②入选前1周内使用过碘对比剂的患者；③急性感染的患者；④肝硬化的患者；⑤肾功能衰竭或正在透析的患者；⑥恶性肿瘤的患者；⑦纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级的患者；⑧急性心肌梗死的患者。纳入研究对象根据冠状动脉造影诊断有：冠心病（隐匿型、心绞痛型、缺血性心肌病型）共357例（31.0%）、变异性心绞痛6例（0.5%）、冠状动脉粥样硬化280例（24.3%）、X综合征4例（0.3%）、心脏神经症33例（2.9%）及冠状动脉造影示冠状动脉正常者472例（40.9%）。

1.2 临床资料的收集及分组收集入选患者的年龄、性别、体重、身高、高血压病史、糖尿病病史等资料，并于冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗前检测血清尿素氮、肌酐、尿酸、血清胱抑素 C及总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）。术后24 h、48 h及72 h分别留取血样检测血清肌酐。所有血样本均在我院检验科进行检测，采用日立公司7170-S全自动生化分析仪进行检测。对比剂为低渗非离子型造影剂碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司），在满足成像/诊断的前提下，使用最小剂量的对比剂，对比剂的最大使用剂量参照Cigarroa计算公式[8]：[5 ml×体重（kg）/血清肌酐（mg/dl）]（不超过300 ml）。按术前基础血清胱抑素C水平的三分位数进行分组：T1组≤0.95 mg/L，共362例；T2组0.95～1.08 mg/L，共363例；T3组≥1.08 mg/L，共427例。

1.3 统计学分析使用SPSS 13.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以平均数±标准差（s）表示，两组间的比较采用t检验，多组间的比较采用单因素方差分析；计数资料用率或构成比（%）表示，组间率或构成比的比较采用χ2检验。以是否发生CI-AKI为因变量，年龄、性别、体质指数（BMI）、糖尿病、高血压病、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮、肌酐、尿酸、对比剂量及胱抑素C水平为自变量进行多因素Logistic回归分析基础血清胱抑素C与CI-AKI的相关性，以T1组为对照组，采用Logistic回归计算T2、T3组发生CK-AKI的相对危险度及相应的95%可信区间（95%CI），由于CI-AKI的发病率较低，故本文用OR值来近似估计CI-AKI发病的相对危险度，结果用OR（95%CI）表示，OR值等于1，表示该因素对疾病的发生不起作用；OR值大于1，表示该因素是危险因素；OR值小于1，表示该因素是保护因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础血清胱抑素C三分位数组间的临床资料比较本研究共纳入1152例患者，平均年龄（62.5 ±7.2）岁，其中男性479例（41.6%），女性673例（58.4%）。术前基础血清胱抑素C三分位数组间的临床资料比较，T3组患者的糖尿病比例、TC、LDL-C、尿素氮、肌酐、尿酸高于T2、T1组（P值均＜0.05），T3组患者的HDL水平低于T2、T1组（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义（表1）。

2.2 各组CI-AKI发生情况本研究纳入的1152例患者中，发生CI-AKI的患者共73例（6.3%），CI-AKI患者的基础血清胱抑素C水平为（1.24 ±0.29） mg/L，显著高于非CI-AKI患者（P＜0.001）。T3组共48例（11.2%）患者发生CI-AKI，高于T2组18例（5.0%）、T1组7例（1.9%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗后CI-AKI危险因素的单因素Logistic回归分析结果显示：年龄、性别、糖尿病、高血压病、TC、LDL-C、TG、肌酐、尿酸、对比剂用量、基础血清胱抑素C与CI-AKI相关（P＜0.0 5）（表2）。

2.4 冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗后CI-AKI危险因素的多因素Logistic回归分析结果显示，校正年龄、性别、糖尿病、肌酐、对比剂用量后，T2组术后发生CI-AKI的风险较T1组增加1.871倍（95%CI：0.752-4.657，P＝0.178），差异无统计学意义，与T1组比较，T3组术后发生CI-AKI的风险增加2.89倍（95%CI：1.205-6.929，P＝0.017）（表3）。

3 讨论

本研究人群的CI-AKI发生率6.3%，与既往研究报道的此类患者CI-AKI发生率相似[4,9,10]。研究表明[2,3]，高危人群如肾功能不全、糖尿病、脱水、急性冠脉综合征等患者的CI-AKI发生率明显升高。本研究T3组患者中糖尿病患者比例高、术前血清肌酐水平亦高于其他两组，其CI-AKI发生率也显著增加，与文献报道[10-12]的高危人群的CI-AKI发生率明显升高的结论相一致。

表1 基础血清胱抑素C三分位数组间临床资料描述及比较

表2 CI-AKI发生的单因素Logistic回归分析

CI-AKI是导致医源性肾功能不全的主要原因之一，其发生机制尚不完全明确，亦缺乏特异性的诊疗方法。目前预防CI-AKI的关键在于早期识别高危人群，对高危人群采取水化、大剂量他汀、N-乙酰半胱氨酸等干预措施可有效地降低CI-AKI的发生[10-13]。目前临床上常用血清肌酐作为评估肾小球滤过率，但其敏感性差，且易受多种肾脏以外的因素显著影响，不能很好地反应肾小球滤过率的变化，尤其是肾小球滤过率轻度下降的人群。血清胱抑素 C 作为一种小分子蛋白，受影响因素少，多项研究[6,7,14-16]证明其与肾小球滤过率具有良好的相关性，且在“肌酐盲范围”，血清胱抑素C就已经发生相应地升高，因此，血清胱抑素C被认为是评价肾功能早期损害的一个较为灵敏的生物标记物。在本研究中，CI-AKI组患者的基础血清胱抑素C水平显著高于非CI-AKI组，Logistics回归分析校正肌酐等因素后，基础血清胱抑素C水平与CI-AKI仍显著相关。由此可见，基础血清胱抑素C增高的人群在接受冠状动脉造影和（或）冠状动脉介入治疗术后发生CI-AKI的风险增加，因此针对术前高基础血清胱抑素C水平的人群，积极采取水化、大剂量他汀类药物等干预措施，从而降低CI-AKI的发生。所以，本研究对临床有一定的指导意义。然而，不管是高基础血清胱抑素C水平对CI-AKI的影响，还是针对高基础血清胱抑素C水平的人群进行积极干预是否会降低CI-AKI发生，尚需要进行大样本和前瞻性的随机对照研究以证实。

表3 CI-AKI发生的多因素Logistic回归分析

此外，本研究有一定的局限性：①小样本量单中心的回顾性研究。②多因素Logistic回归分析也难以完全控制不同组别之间基线特点的差异。③本研究未分析对CI-AKI有影响的其他因素：他汀的使用情况、对肾功能有影响药物如ACEI的使用情况等；④未进行远期随访及预后研究等。因此，仍需要多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。

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本文编辑：阮燕萍

Association between basal cystatin C and contrast-induced acute kidney injury

LIANG Deng-pan*, ZHOU Peng, WANG Qiu-lin, CAI Guo-cai, LI Lu, JIANG Li-cheng, LI Wen-zhang, YANG Zhen, PU Jing.*Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China.

LIANG Deng-pan; E-mail: ldp113@sina.com

ObjectiveTo investigate the relationship between basal serum cystatin C levels and contrastinduced acute renal injury (CI-AKI) in patients with suspected coronary artery disease before undergoing coronary angiography and / or percutaneous coronary intervention.MethodsA total of 1152 patients undergoing coronary angiography and / or percutaneous coronary intervention were enrolled, and divided into three groups according to the tertile of basal serum cystatin C levels (group T1: ≤0.95mg/L, n=362; group T2: 0.95-1.08mg/L, n=363; group T3:≥1.08mg/L, n=427). Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factors for CI-AKI.ResultsThere were 362 patients in group T1 including 137 males (37.8%) with mean age (61.9±7.2), 363 patients group T2 including 152 males (41.9%) with mean age (62.3±7.3), and 427 patients in group T3 including 190 males (44.5%) with mean age (63.1±7.2). Among all of the study patients, 73 cases (6.3%) developed CI-AKI. Baseline cystatin C was higher in CI-AKI patients than in Non-CI-AKI patients [(1.24±0.29) mg/L vs. (1.06±0.37) mg/L, P＜0.001]. After adjustment for age, gender, creatinine, uric acid, diabetes mellitus, contrast medium volume, risk of CI-AKI was significantly higher in group T3 than in group T1 (OR: 2.890, 95%CI: 1.205～6.929, P=0.017).ConclusionElevated basal serum cystatin C levels may increase the risk of CI-AKI before coronary angiography and / or percutaneous coronary intervention.

Contrast-induced acute kidney injury; Cystatin C; Renal insufficiency

R692

A

1674-4055(2016)12-1445-04

成都医学院课题项目(CYZ11-020)

1610500 成都,成都医学院第一附属医院心血管内科

梁登攀,E-mail:ldp113@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.09