外固定支架治疗高龄桡骨远端粉碎性骨折的疗效分析

杨辉，许海甲，操儒道，范文科，梅广涛，袁丁，李章华

(1.钟祥市人民医院骨二科，湖北 钟祥 431900；2.武汉市第三医院光谷院区骨二科，湖北 武汉 430074)

外固定支架治疗高龄桡骨远端粉碎性骨折的疗效分析

杨辉1，许海甲2，操儒道1，范文科1，梅广涛1，袁丁1，李章华2

(1.钟祥市人民医院骨二科，湖北 钟祥 431900；2.武汉市第三医院光谷院区骨二科，湖北 武汉 430074)

目的 观察外固定支架治疗高龄桡骨远端粉碎性骨折患者的疗效。方法回顾性分析2013年9月至2016年3月我院收治的70岁以上采用外固定支架治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者47例(48侧)，随访6～18个月，术后4个月评价影像学骨折愈合结果，术后6个月评价患肢腕关节功能。结果术后2～4个月46例(47侧)患者骨折一期愈合，1例(1侧)患者延迟愈合；患者平均掌倾角12.3°、尺偏角22°、桡骨高度10.3 mm；影像学结果Lidstrom分级显示：Ⅰ级16例16侧，Ⅱ级19例20侧，Ⅲ级9例9侧，Ⅳ级3例3侧；术后6个月患侧腕关节功能PRWE评分结果显示：优18例19侧，良20例20侧，可6例6侧，差3例3侧，优良率为81.25%；共有6例7侧患者发生钉道感染，2例2侧发生克氏针退针，1例1侧桡骨钉孔处骨折。结论外固定支架治疗高龄桡骨远端粉碎性骨折患者优良率高，并发症少，是一种可靠的治疗方法。

高龄患者；桡骨远端粉碎性骨折；外固定支架固定；疗效

据统计，桡骨远端骨折占全身骨折17%，是创伤中最常见的骨折，高发于青壮年及老年患者[1]。高龄患者因机体老化，骨量流失，常伴有严重骨质疏松，轻微损伤即可造成严重粉碎性骨折，易导致关节面损坏及骨质塌陷，增加了骨折复位及愈合的难度，骨折愈合不良往往严重影响患者腕部功能。近年来，越来越多的临床医生青睐于选择外固定支架治疗高龄患者桡骨远端粉碎性骨折。本文回顾性分析2013年9月至2015年12月我院收治并获得随访的70岁以上采用外固定支架治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者的临床资料，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共收集患者47例(48侧)，其中男性21例(21侧)，女性26例(27侧)，年龄70～93岁，平均77.46岁。所有患者均为新鲜骨折，其中41例41侧为闭合性骨折，6例7侧伴腕部软组织轻度挫伤。按国际AO分型标准，C1型3例3侧，C2型24例25侧，C3型20例20侧，所有骨折均累及桡腕关节面。有25例26侧为Colles骨折，掌倾角平均-12.3°；16例16侧为Smith骨折，掌倾角平均26.1°；6例6侧为Barton骨折，掌倾角平均11.5°。就诊时间为受伤后1～72 h。

1.2 治疗方法 患者入院后询问病史，完善体格检查，行腕关节标准正侧位X线片检查及桡骨远端三维CT重建检查，了解受伤机制及骨折端受损情况，评价骨折块移位情况及关节面损伤程度，区分骨折类型，决定治疗方案。术中，患者取仰卧位，患肢外展，行臂丛麻醉，常规消毒铺巾，于C臂机透视下进行，先行手法牵引骨折复位，初步恢复桡骨外形并维持。于第二掌骨中远端背侧打入两枚直径2.5 mm掌骨Schanz螺钉，螺钉方向与第二掌骨额状面成20°～30°角并垂直于掌骨纵轴，再于桡骨骨折线近端背侧打入两枚直径3.0 mm桡骨Schanz螺钉，螺钉方向与桡骨纵轴垂直，并使螺钉与骨折端距离≥4 cm，螺钉均穿过对侧骨皮质，透视下确定螺钉位置满意。用连接杠腕关节连接Schanz螺钉，再次牵引下手法复位，腕关节保持轻度尺偏位，Colles骨折保持轻度掌倾位，Smith骨折保持轻度背伸位，Barton骨折保持中立位[2]，固定连接杠，拧紧锁扣。透视下观察桡骨高度、桡骨远端关节面、掌倾角、尺偏角恢复程度，调整外固定支架，必要时行克氏针撬拨复位及克氏针固定骨折块，直至骨折复位满意，对于严重骨质塌陷缺损的病灶行小切口开窗植入同种异体骨支撑塌陷的骨面。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素治疗2 d，每日上下午用酒精消毒钉道，于术后第2天即开始指导患者活动指间关节、掌指关节及前臂旋前、旋后运动。术后3～4周将腕关节调整至功能位。术后6～8周视骨折恢复情况拆除外固定架，拔除固定钢针，指导患者逐步加强腕部活动及前臂旋前、旋后运动，逐步加强重量负荷锻炼。

2 结 果

47例48侧患者均获得随访，随访时间为6～18个月，平均11.3个月。术后4个月行腕关节X线正侧位片检查，46例47侧病例骨折获一期愈合，1例1侧病例延迟愈合，患者平均掌倾角12.3°、尺偏角22.2°、桡骨高度10.3 mm，桡骨腕关节面平整，下尺桡关节无明显异常。影像学结果行Lidstrom分级[3]显示：Ⅰ级16例16侧，Ⅱ级19例20侧，Ⅲ级9例9侧，Ⅳ级3例3侧(典型病例：男性患者，71岁，左侧桡骨远端骨折，3级高血压，Ⅱ型糖尿病，受伤后2 h入院，于伤后8 h行外固定架固定术，见图1～图4。术后6个月患侧腕关节功能(patient-rate wrist evaluation，PRWE)评分[4]结果示：优18例19侧，良20例20侧，可6例6侧，差3例3侧，优良率为81.25%。共有6例7侧病例发生钉道感染，经感染灶消毒换药及抗感染治疗后均痊愈；有2例2侧病例发生克氏针退针，但并未造成骨折块移位而影响骨折愈合；有1例1侧病例因摔倒致桡骨钉孔处骨折，行切开复位钢板内固定治疗。

图1 术前左腕部正侧位片，典型Colles骨折，骨折致桡骨短缩，骨折端向背侧、桡侧移位，掌侧成角

图2 术后第2天复查左腕部正侧位片，为维持正常的掌倾角将患者腕关节固定于极度屈曲位

图3 术后1个月外固定架调整后左腕部正侧位片，可见骨折部分愈合，腕关节处于功能位

图4 术后2个月拆除外固定支架前复查左腕部正侧位片，可见骨折基本愈合，桡骨形态正常

3 讨 论

桡骨远端骨折是指桡骨远端3 cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一。高龄患者是桡骨远端粉碎性骨折的高发人群，以累积关节面的B型、C型多见[5]。临床治疗表明，桡骨远端粉碎性骨折常造成关节面塌陷、桡骨短缩、掌倾角及尺偏角改变，并累及关节囊韧带及周围软组织的损伤。力学研究显示，桡骨远端支撑了80%腕部轴向负荷，且桡骨远端提供了腕部活动的腕关节桡侧关节面，因此该处骨折愈合不良会严重影响患者腕部功能，造成腕关节疼痛畸形、创伤性关节炎、关节僵硬等，严重影响患者生活质量[6]。

治疗高龄桡骨远端粉碎性骨折，我们需保证尽量恢复患者桡骨正常形态以及腕关节生理功能。对于正常人群，桡骨远端关节面平整，掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨高度10～12 mm。临床上可接受的骨折复位结果为关节面不平整＜2 mm，残余背倾角＜10°，桡骨短缩＜5 mm[7]。目前临床治疗方法包括手法复位石膏夹板外固定、切开复位钢板内固定、外固定支架固定治疗。选择合适的治疗方法是促进骨折有效愈合的关键。过去常选择手法复位石膏或夹板外固定治疗，该方法简单宜行，适用于手法复位后骨折稳定以及无法耐受手术的患者。该方法主要提供横向加压固定作用，而无纵向牵引作用，因此无法有效恢复桡骨短缩，而且固定相对不牢固，对于不稳定性骨折，易发生骨折再移位，长时间固定易导致关节僵硬[8]。切开复位钢板内固定能直接显露骨折端，有效复位骨折块并提供可靠固定，但对于桡骨远端近关节面的粉碎性骨块，往往无法有效固定，且手术需切断旋前方肌止点，影响前臂旋转功能，术中还可能造成血管神经损伤[9]。外固定支架则是利用支架提供的纵向牵引力作用，通过牵伸关节囊、韧带、肌腱使塌陷骨块复位[10]，可较好恢复桡骨高度，且可通过调整外固定架来控制掌倾角及尺偏角[11]，具备其独特的治疗优势。生物力学检测表明外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折时可到达钢板内固定所提供的稳定性[12]。

本研究对高龄桡骨远端粉碎性骨折患者采用外固定架牵引复位固定治疗，其优势有以下几点：①避免大范围的手术切口，减少出血，减少医源性损伤，减少感染概率：外固定支架只需在第二掌骨及桡骨打入4枚Schanz螺钉，骨折难复位时可加用克氏针撬拨固定，骨折塌陷时需开窗植骨，为微创治疗，减少了掌侧入路造成的腕管综合征及背侧入路造成的伸肌腱断裂的发生风险；②避免进一步损伤骨膜，有效保护关节囊及韧带，有利骨生长及骨折恢复：钢板内固定时无法避免损伤骨膜，进一步破坏了桡骨血运，影响骨折愈合；③腕部局部皮肤软组织损伤时仍可手术：局部皮肤软组织损伤及开放性骨折是钢板内固定的禁忌证，外固定支架无需置入内固定物，腕部皮肤软组织受损时仍可采用：④后期骨折愈合后无需做二次手术切口，局麻下即可取出外固定支架，对患者损伤小；⑤操作简单，手术时间短。

本研究中采用外固定支架治疗高龄桡骨远端粉碎性骨折患者47例48侧。术后4个月46例47侧骨折均愈合，1例1侧延迟愈合，影像学Lidstrom分级显示：Ⅰ级16例16侧，Ⅱ级19例20侧，Ⅲ级9例9侧，Ⅳ级3例3侧，优良率为75%。术后6个月腕关节功能PRWE评分，结果示：优18例19侧，良20例20侧，可6例6侧，差3例3侧，优良率为81.25%。病例发生了3例钉道感染及2例克氏针松动的现象，且有1例患者术后摔倒致桡骨钉道处骨折，这也间接反应了外固定架治疗后护理较为困难的缺点。体外的固定支架也给患者的生活起居带来不便。骨质疏松的高龄患者在术中打入螺钉时，也需谨慎操作，从长骨骨干中央进钉，避免造成骨干骨折，此外，在第二掌骨进钉时易造成桡神经浅支损伤及食指伸肌腱断裂[13]，本研究中均未发现。在外固定架拆除早期，患者均有不同程度的腕部屈伸、侧偏功能障碍及前臂旋前受限，经过指导康复锻炼后，大多数患者均能明显改善，仅3例3侧残留轻度关节僵硬。

综上所述，外固定支架治疗高龄患者桡骨远端粉碎性骨折疗效可靠，优良率高，并发症少，是较为理想的治疗方法。

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Efficacy of external fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures.

YANG Hui1,XU Hai-jia2,CAO Ru-dao1,FAN Wen-ke1,MEI Guang-tao1,YUAN Ding1,LI Zhang-hua2.1.The Sencond Department of Orthopaedics,Zhongxiang People's Hospital,Zhongxiang 431900,Hubei,CHINA;2.The Sencond Department of Orthopaedics,Guanggu Branch of Wuhan Third Hospital,Wuhan 430074,Hubei,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of external fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures.MethodsThe clinical data of 48 sides of 47 patients who aged over 70 years with distal radius comminuted fractures treated by external fixation in our hospital from September 2013 to March 2016 were retrospectively reviewed.The patients were followed up for 6～18 months.Four months after operation,fracture healing result was evaluated by X-ray.Six months after operation,limb wrist function was evaluated by PREW score.ResultsFouty-seven sides of 46 patients were healed by first intention during 2～4 months after operation,and 1 side of 1 patient had delayed healing.The patients'palm dip,radial inclination and radius height were respectively 12.3°,22° and 10.3 mm in average.Imaging results of Lidstrom grading showed that there were 16 sides of 16 patients of gradeⅠ, 20 sides of 19 patients of gradeⅡ,9 sides of 9 patients of gradeⅢ,3 sides of 3 patients of gradeⅣ.Six months after surgery,the wrist function of PRWE score were excellent in 19 sides of 18 patients,good in 20 sides of 20 patients,fair in 6 sides of 6 patients,poor in 3 sides of 3 patients,with the excellent rate was 81.25%.Seven sides of 6 patients had pin tract infection,2 side of 2 patients'had Kirschner needle retraction,and 1 side of 1 patient was occurred radius fracture on the pin tract.ConclusionExternal fixation in the treatment of elderly patients with distal radius comminuted fractures has high excellent and good postoperative complications,which is a reliable treatment method.

Elderly patients;Distal radius comminuted fractures;External fixation;Efficacy

R683.41

A

1003—6350（2016）19—3225—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.045

2016-03-16)

李章华。E-mail：lzh999999@aliyun.com