5例新型自体心包主动脉瓣重建手术患者的护理

孙君辉，谷静媛，郑 帅，焦玉清，孟 旭

（首都医科大学附属北京安贞医院 心脏外科；北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心，北京100029）

5例新型自体心包主动脉瓣重建手术患者的护理

孙君辉，谷静媛，郑 帅，焦玉清，孟 旭

（首都医科大学附属北京安贞医院 心脏外科；北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心，北京100029）

总结5例国内最早开展的一种新型自体心包片主动脉瓣重建手术患者的护理。术前护理重点是：做好患者的心理护理，改善呼吸和循环功能。术后不需抗血小板或抗凝治疗是该手术的一大特点,术后护理重点是对呼吸及循环系统进行监测，维持呼吸循环稳定。5例患者均成功完成手术操作，术后恢复顺利，出院超声提示重建的主动脉瓣功能良好。

自体心包；主动脉瓣重建；术后护理

近年来不断有关于主动脉瓣修复重建手术的报道，但这些手术仅限于主动脉瓣关闭不全患者[1-3]。2011年日本学者Ozaki等[4]报道了一种适用范围更广的新型主动脉瓣重建手术（AVneo手术），不仅适用于主动脉瓣关闭不全，还适用于主动脉瓣狭窄、感染性心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎以及主动脉瓣环扩张患者；不仅适用于成年人，对儿童也同样适用。之所以将这种手术称为“重建手术”而不是“置换手术”，是因为术中没有使用外来材料并且术后不用抗凝治疗。既往曾有采用自体心包或无支架心包瓣进行主动脉瓣重建的报道[5-7]，而与以往的手术方法不同，Ozaki的手术方法是将自行制作的3个主动脉瓣叶分别进行置换，单独置换每个瓣叶将更有助于保留主动脉瓣环的自然运动，以及心室、主动脉瓣环、主动脉窦以及升主动脉的协调运动[4]。临床随访提示该手术安全有效，并发症少[8]。2015年11月—2016年3月我院在国内首次成功开展5例主动脉瓣重建手术，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2015年11月—2016年3月，我院成功完成5例主动脉瓣重建手术。男性3例，女性2例，年龄51～65岁,2例为单纯主动脉瓣关闭不全（重度）,1例为主动脉瓣关闭不全（重度）合并三尖瓣关闭不全，2例为主动脉瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（重度）合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全。超声心动提示左心室射血分数 50%～64%，左心室舒张末期内径 57～65 mm。患者入选的适应证为患者拒绝置换机械瓣。

1.2 手术过程 主动脉瓣重建手术操作参照Ozaki等报道的方法[4]。患者仰卧位，全麻气管插管后经前胸正中开胸。（1）准备自体心包。（2）切除病变主动脉瓣叶。（3）测量瓣叶交界间距。根据测量的瓣叶大小，使用预先设计的模板（分为不同大小型号）裁剪相应大小的拱形心包片。（4）缝合瓣叶。用4-0prolene线将裁剪好的拱形心包片分别缝合到相应的瓣环上，完成对主动脉瓣3个瓣叶的重建。心包的光滑面面向心室侧。关闭主动脉切口前，用左心室负压吸引的方法观察3个瓣叶的对合情况。

1.3 手术结果 5例患者均成功完成手术，均进行了3个主动脉瓣叶重建，没有患者术中转成人工瓣膜置换。其中3例合并二尖瓣和或三尖瓣关闭不全的患者，在主动脉瓣重建手术同期进行了二尖瓣和三尖瓣修复手术。主动脉阻断时间（181±24）min，体外循环时间（217±29）min。术中食道超声提示瓣叶启闭良好，没有再次转机调整瓣叶高度。术后住院时间7～9 d，出院前超声心动提示2例主动脉瓣无反流，3例微量反流。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 主动脉瓣重建主动脉瓣重建技术，术后不用服用抗凝药，瓣膜血流动力学良好，给患者带来极大的希望。与其他手术不同，而该项技术又刚刚在国内开展，使得患者心存疑虑；而心脏手术本身就是大手术，更加重了患者的焦虑情绪。因此术前责任护士和管床医生共同向患者及家属介绍这种手术的原理、优势以及国内外的开展现状，并告知患者可能的受益以及术后注意事项，尽可能消除患者的焦虑情绪，使本组患者树立了战胜疾病的信心。

2.1.2 医护人员准备 由于该项手术是在国内首次开展，我科特别邀请到该术式的发明者Ozaki医生现场指导，同时组织多个相关科室进行术前讨论。护理人员再根据每例患者的具体情况制定个体化的护

2.1.3 呼吸及循环系统护理 瓣膜病患者通常合并肺功能的下降，入院后常规嘱患者吹气球，10～15 min/次，3～4次/d，以锻炼肺功能。本组有2例患者心功能明显下降，美国纽约心脏病学会心功能分级为III级，有明显的胸闷气短等心功能不全症状。入院后，遵医嘱每日给予口服利尿药物，托拉塞米10 mg/次，1～2 次/d。每日给予口服地高辛 0.125～0.250 mg。此外每日给予极化液250 mL，增加心肌能量储备。每日记出入量，测量体质量。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监测与护理 患者术前有不同程度心功能降低，经过体外循环打击，术后早期更易出现心功能不全或低心排出量综合征。因此，术后返回重症监护室后立即给予心电监护，持续监测动脉血压、中心静脉压。遵医嘱给予多巴胺 3～10 μg/（kg·min）、硝酸甘油 0.03～0.10 μg/（kg·min）及肾上腺素 0.02～0.10 μg/（kg·min）等心血管活性药物静脉泵入。严密监测患者出入量，根据出入量和中心静脉压及动脉压的变化，调整药物及液体的入量。同时注意复查电解质，及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱维持内环境稳定[9-10]，瓣膜手术患者术后血钾维持在4.5 mmol/L左右。术后需严密监测心率和心律的变化，本组1例患者术后出现新发房颤，心率130～150次/min，血流动力学尚稳定，静脉注射可达龙150 mg，房颤未转复，遂给予可达龙1 mg/min静脉泵入，用药5 h后转为窦性心律。本组患者术后均放置了心外膜临时起搏器，术后应维持心率＞80次/min，护士巡查患者时应注意观察起搏器的工作状态，发现异常及时汇报医生。床旁应备好备用电池，做好各班护士交接班，发现电池电量不足应及时更换电池。护士在巡视患者时还应注意加强心脏听诊，及时发现是否存在与瓣膜功能有关的心脏杂音，并及时汇报医生。

2.2.2 呼吸系统监测与护理 患者入重症监护室后常规给予持续呼吸机辅助呼吸，持续监测血氧饱和度，测动脉血气1次/4 h，翻身拍背吸痰1次/2 h。术后在全麻清醒，呼吸循环稳定后拔出气管插管。5例患者呼吸机辅助呼吸时间8～18 h，拔除气管插管后，鼓励患者自主咳痰。本组1例术前有通气功能减退患者，术后痰多黏稠，遵医嘱行雾化吸入，给予沐舒坦等药物治疗。患者均佩戴胸带，固定胸廓，以减轻刀口疼痛，从而有助于咳嗽咳痰。术后根据病情复查胸部X线，以观察肺部状况，早期发现气胸、肺不张等并发症的发生，本组患者未发生此类并发症。

2.2.3 预防感染 术后严密观察患者体温变化，体温过高时给予物理降温给予2代或3代头孢菌素抗感染治疗3～5 d，无明显的持续高热或血象正常后停用。术后注意观察手术切口敷料，如有渗血渗液及时通知医生换药。血流动力学稳定、血管活性药物用量不大时，尽早拔除桡动脉测压管。中心静脉置管一般于术后1周左右拔除。对于糖尿病患者，通过强化胰岛素治疗预防术后感染，1例患者合并有2型糖尿病，术后早期血糖曾高达18～20 mmol/L，遵医嘱给予胰岛素静脉泵入2 U/h,测量血糖1次/2 h，成功将血糖控制在3.9～6.1 mmol/L。

2.2.4 抗血小板及抗凝治疗 与生物瓣瓣膜置换不同，主动脉瓣重建手术未使用外来材料，而是使用了自体心包片进行瓣叶重建，术后不需要抗凝或抗血小板治疗，不必担心血栓事件的发生，这也是该手术的一大优势。Ozaki等已对404例患者进行了平均约2年的随访，在未服用任何抗血小板及抗凝药物的情况下，无1例出现血栓栓塞事件[8]。本组5例患者中有3例同期进行了二尖瓣和或三尖瓣修复手术，术中植入瓣膜成形环，这类患者术后给予口服华法林3 mg/d，每日复查凝血功能国际标准化比值，维持国际标准化比值在1.8～2.5并据其调整华法林的用量。1例患者按3 mg/d服用华法林后第4天国际标准化比值升至4.0，但未出现明显出血倾向，停用华法林2 d后，继续口服华法林1.5 mg/d。其他2例未服用华法林和阿司匹林的患者未出现血栓栓塞事件。

2.2.5 出院指导与随访管理 出院前1 d,责任护士对患者及家属进行出院指导。告知患者避免剧烈活动，按时服用地高辛、托拉塞米、补达秀等药物，对于服用华法林抗凝的患者，出院后服用华法林3个月并应定期复查INR，根据检查结果调整华法林用量。建议术后3个月、12个月来院复查。同时告知患者通过手机扫描二维码以及电脑登录网站等方式，加入我科室的三爱随访系统，用手机和电脑就可以随时咨询问题、上传检查结果，以利于随访和指导患者治疗。

3 小结

主动脉瓣重建手术是一种全新的主动脉瓣叶重建手术，不同于以往的主动脉瓣成形手术，有着诸多临床优势，有着良好的推广和应用前景。护理的重点在于心肺功能的维护、瓣膜功能的观察以及血栓并发症的监测。目前国内主动脉瓣重建手术开展例数尚少，随着开展的例数增加，还会发现护理工作中国的各种问题，应及时改进不足。面对这一新技术，护理人员更应加强业务学习，充分了解每位患者的病情，掌握护理要点，以利于患者恢复。

[1]Lansac E,Di Centa I,Raoux F,et al.A Lesional Classification to Standardize Surgical Management of Aortic Insufficiency Towards Valve Repair[J].Eur J Cardio Thoracic Surg,2008,33(5):872-878.DOI:10.1016/j.ejcts.2007.12.033.

[2]Doss M,Sirat S,Risteski P,et al.Pericardial Patch Augmentation for Repair of Incompetent Bicuspid Aortic Valves at Midterm[J].Eur J Cardio-thoracic Surg,2008,33(5):881-884.DOI:10.1016/j.ejcts.2008.01.052.

[3]黄园琴,饶 丹,陶 凉.主动脉瓣成形术治疗主动脉瓣关闭不全疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(7):873-4.DOI:10.3969/j.issn.1672 1349.

[4]Ozaki S,Kawase I,Yamashita H,et al.Aortic Valve Reconstruction Using Self-developed Aortic Valve Plasty System in Aortic Valve Disease[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(4):550-553.DOI:10.1510/icvts.2010.253682.

[5]Al Halees Z,Al Shahid M,Al Sanei A,et al.Up to 16 Years Follow-up of Aortic Valve Reconstruction with Pericardium:A Stentless Readily Available Cheap Valve?[J].Eur J Cardio-thoracic Surg,2005,28(2):200-5.Discussion 5.DOI:10.1016/j.ejcts.2005.04.041.

[6]Chan K M,Rahman-Haley S,Mittal T K,et al.Truly Stentless Autologous Pericardial Aortic Valve Replacement:An Alternative To Standard Aortic Valve Replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(1):276-283.DOI:10.1016/j.jtcvs.2010.09.038.

[7]Grabenwoger M,Fitzal F,Gross C,et al.Different Modes of Degeneration in Autologous and Heterologous Heart Valve Prostheses[J].J Heart Valve Dis,2000,9(1):104-109.

[8]Ozaki S,Kawase I,Yamashita H,et al.A total of 404 Cases of Aortic Valve Reconstruction with Glutaraldehyde-Treated Autologous Pericardium[J].J Thorac Cardiovascu Surg,2014,147(1):301-306.DOI:10.1016/j.jtcvs.2012.11.012.

[9]施海娃,丁巧玲,朱 璐.心脏瓣膜置换术后低钠血症的原因分析及护理对策[J].护理学报,2014,21(4):43-44.

[10]邵利香,王海双,黄 慧,等.心脏瓣膜置换患者术后早期应用微量泵补钾的护理[J].护理学报,2007,14(5):56-57.

R473.6

B < class="emphasis_bold">[DOI]1

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.058

2016-04-25

国家自然科学基金（81270215）

孙君辉（1971-），女，北京人，本科学历，主管护师。

孟 旭（1957-），男，北京人，硕士，主任医师，教授。

江 霞]