经皮肾穿刺活检术后并发严重迷走神经反射1例



经皮肾穿刺活检术后并发严重迷走神经反射1例

段丽萍郑朝霞胡天晓

(河北省邯郸市中心医院肾内一科河北邯郸056000)

[关键词]肾穿刺迷走神经反射并发症

1病历报告

患者，女，69岁，主因肾功能异常15d，恶心、呕吐7d，于2015年6月15日入院。既往高血压病史5年，血压最高180/100mmHg,自服“利血平”降压治疗，未监测血压变化。患者于15d前因“头晕、胃部不适”，就诊于某县医院。查胃镜示：浅表性胃炎。头颅MRI:多发缺血灶；血肌酐161μmol/L；尿常规：蛋白(+)，潜血(+/-)，葡萄糖()。12d前患者曾出现发热，体温最高39℃，伴寒战。复查肾功能：肌酐234μmol/L，给予抗感染、退热治疗(具体不详)。再次复查肾功能：血肌酐283.4μmol/L；尿常规：蛋白(+/-)，潜血(-)，葡萄糖()；尿蛋白定量：1.15g/d。未发现明确发热原因，病情好转出院。7d前患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院查体：T 36.4℃、P 84次/min、R 20次/min、BP 160/66mmHg，意识清楚，眼睑无水肿，睑结膜苍白，心肺腹未査及异常，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。入院后查涂片找抗酸杆菌(尿)：未找到抗酸杆菌。涂片找真菌(尿)：镜下未见真菌。培养+药敏(尿)：48h无细菌生长。生化尿：尿液总量2820mL/d，24h尿蛋白定量0.708g/d。尿常规：葡萄糖()，蛋白(-)，隐血(+)，亚硝酸盐(+)，白细胞()，尿pH5.0，尿比重1.010。血沉67mm/h。传染病：乙肝表面抗体(+)，乙肝核心抗体(+)。电化学发光：甲状旁腺激素65.15pg/mL；降钙素原0.62ng/mL。急诊生化：磷1.21mmol/L，尿素12.19mmol/L，钙2.31mmol/L，谷丙转氨酶9U/L，白蛋白36.0g/L，钠132.8mmol/L，钾3.77mmol/L，总二氧化碳19.2mmol/L，葡萄糖6.10mmol/L，肌酐271.5umol/L，谷草转氨酶9U/L；血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞百分比为84.6%，红细胞3×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板488×109/L；C反应蛋白9mg/L。凝血5项：纤维蛋白原5.4g/L，D-二聚体测定1.83mg/L。补体、自身抗体及ANCA均阴性，免疫球蛋白A 5.24g/L。血蛋白电泳：球蛋白β 18.85%，余阴性。双肾及肾血管超声：双肾大小正常，双肾动脉阻力指数增高。眼科会诊示：双眼底视盘清晰，后视网膜血管迂曲明显，交叉征(+)；右眼可见渗出，眼压正常。骨穿结果示：骨髓增生活跃，细胞内铁增高，巨核少。入院诊断：①急性肾损伤;②高血压病3级;③慢性浅表性胃炎。诊疗经过：入院后停用利血平，改为硝苯地平、美托洛尔控制血压，用药1d后患者血压降至110/59mmHg，停用降压药物，并给予保肾、改善循环、止吐、营养支持等治疗。除外禁忌后，于2015年6月25日行B超引导下MN16G活检针经皮肾活检术，穿刺前血压146/65mmHg，心率80次/min，穿刺过程顺利，患者无疼痛不适。

活检后常规给予心电监护示：血压170/70mmHg，心率90次/min，患者未诉不适。30min后患者突然面色苍白、出汗、皮肤湿冷，恶心、呕吐，胸闷、气短，监护显示血压迅速下降(50/30mmHg)、心率进行性减慢(35次/min)，患者渐出现神志模糊，立即静脉注射阿托品1mg,并静脉推注多巴胺20mg，继而以250mL生理盐水+多巴胺100mg持续静滴，并静滴羟乙基淀粉500mL,同时急查指尖血糖示6.8mmol/L,急请床旁彩超示肾周未见明显血肿，至此，考虑患者为迷走神经反射，故积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。经上述处理，患者病情逐渐缓解，约1h生命体征渐趋平稳，1d后停用升压药。术后继续给予对症支持治疗。肾脏病理示：①急性间质性肾炎;②小叶间动脉硬化。给予泼尼松40mg口服，1次/d，患者肾功能逐渐好转，出院时已基本恢复正常。

2讨论

经皮肾穿刺活检术(肾活检)是目前最主要的肾活检方法。近20年来，肾活检技术更加成熟，穿刺成功率接近100%，取材合格率明显，且并发症的发生率减少[1,2]。肾活检的并发症包括血尿、肾周血肿、术后尿潴留、动静脉瘘、误穿其他脏器、感染等，

迷走神经反射是肾活检的极少见并发症，是指各类刺激引发内脏血管突然扩张和心跳变缓，进而造成血压降低，脑部缺氧，甚至出现昏迷、抽搐、心脏停搏。精神紧张、极度兴奋或焦虑、疲劳过度、闷热、疼痛刺激、血容量不足、空腔脏器的扩张刺激等是迷走神经反射的常见诱因，其发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命。

患者为老年女性，既往5年高血压病史并长期口服利血平降压治疗。此次以头晕、胃部不适起病，查胃镜示：浅表性胃炎。头颅MRI示多发缺血灶，并查血肌酐161μmol/L，尿常规：蛋白(+)，潜血(+/-)，葡萄糖()。期间患者有发热及院外应用抗生素及其他药物史，后出现肾功能进行性加重，故急性肾损伤、高血压病3级、慢性浅表性胃炎诊断成立。入院后充分对症治疗和准备后，在血压和凝血功能达标的情况下应用16G活检针，于B超引导下在右肾下极行穿刺活检，穿刺部位正确，穿刺过程顺利，麻醉充分，无疼痛不适。但患者肾活检30min后突然面色苍白、出汗、皮肤湿冷，恶心、呕吐，胸闷、气短，血压迅速下降、心率减慢及意识模糊等迷走神经反射症状。结合患者病史，考虑该患者迷走神经反射的原因有下面几方面：①利血平是肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。服用利血平可能使体内儿茶酚胺耗竭，在停药7d后体内儿茶酚胺才能恢复正常，长期服用后恢复时间可延长至2周。该患者术前停用10d，可能体内儿茶酚胺还未完全恢复正常；②精神紧张；③术前未进食；④术后腹带加压包扎过紧；⑤术后尿潴留(患者生命体征稳定后诉排尿困难予以导尿)等。因此，术前充分了解患者的用药情况，充分的心理疏导，适当进食，术中充分麻醉以及术后避免腹带包扎过紧、避免尿潴留等因素，可能会预防迷走神经反射的发生。

目前，肾活检穿刺并发症的术前交代中并未提及迷走神经反射，其临床表现又与低血糖、穿刺后大出血等症状相似，易导致医护人员误诊、误治，延误抢救时机而导致患者死亡。因此，系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，并注意与其他并发症相鉴别，做好应急预案，做到早发现，早诊断，早治疗，能有效控制迷走神经反射的发生及不良后果。

参考文献

[1]Korbet SM.Percutaneous renal biopsy[J].Semin Nephrol, 2002, 22:254-267

[2]黎磊石,俞雨生,王庆文,等.3600例经皮穿刺肾活检操作的体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1992,1(1):60-63

(张爱国编辑)

读者·作者·编者

论著摘要及关键词的要求

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[文章编号]2095-2694(2016)01-083-2

[中图分类号]R 692

[文献标识码]A