美国“家长执行式干预”概述及启示

●　肖洪莉

美国“家长执行式干预”概述及启示

●肖洪莉

美国自闭症循证研究，家长执行式干预是一种有效的干预方法。这种干预方法主要针对2—9岁自闭症儿童，通过让家长负责部分或全部的干预训练，以提升自闭症儿童的沟通、游戏及自立能力，减少问题行为。整个干预以家庭为中心，包括评估、确定干预目标、制订干预计划、家长培训、家长执行干预及监督评价6个过程，充分发挥家长的累积性作用。

美国；家长执行式干预；启示

自闭症是一种广泛性发展障碍，存在明显的言语障碍和刻板行为，缺乏社会互动，需早发现、早治疗、早干预。如今，国内的治疗方法包含应用行为分析疗法、图片交换系统、地板时光疗法及感觉统合训练等，均以专业人员实施为主，缺乏家长的有效参与。许多研究表明，家长在孩子发展过程中发挥着累积性作用，尤其是在孩子的社会互动、人际交往能力方面。家长执行式干预，弥补了现有干预的不足，实现了家长的充分参与。本研究就美国自闭症儿童的家长执行式干预作系统介绍。

一、家长执行式干预的概述

美国国家自闭症干预专业发展中心发布的《2014年幼儿及青少年自闭症干预的循证实践报告》中，家长执行式干预为27种循证实践之一［1］，获得广大研究者和干预者的关注，并广泛用于自闭症的治疗中。该方法主要是家长负责部分乃至全部的干预训练，提升自闭症儿童的沟通、游戏及自立能力，减少问题行为。而家长则在家庭或社区等日常环境中，由相关专业人员通过讲授、讨论、榜样示范、实践指导或反馈等多样的方法提供一对一或小组的培训活动。循证研究案例中指出，该方法主要运用于2—9岁的自闭症儿童，促进其社会沟通技巧、共同注意、游戏互动能力发展或教授辅助沟通系统的使用，减少自发性言语，改善指令听从、饮食、攻击性和破坏性行为等问题。在家长执行式干预中，以家庭为中心是整个干预活动的核心，而专业人员与家长、主要照料者之间的合作是有效干预的基础，家长在合作中扮演主要决策者和实施者，以实现儿童的最优化发展，同时，对缓解家长的亲职压力和提高自我效能感也有积极意义。

二、家长执行式干预的实施特点

目前，家长执行式干预已广泛应用于各国自闭症的矫治中，并逐步拓展到其他障碍儿童干预中，如唐氏综合征儿童的社会性交往行为，且已取得良好效果。家庭执行式干预在自闭症干预中具有以下特点。首先，家长在自闭症幼儿的干预中扮演重要的角色。家长在自然环境中创造干预机会，或解决实际生活中的行为问题，实现干预效果的社会化意义，提升家庭功能，实现特殊家庭的社会融合。其次，整合各式干预策略，不是简单结合，而是针对幼儿能力、家长特质、家庭需求等因素，以自然式干预或者回合式教学法为基础，有机整合其他干预策略的结果。最后，家长在早期干预（2—9岁）中的作用要大于其他年龄段。这从侧面反映出家长在儿童早期干预的重要意义。整体上，家长执行式干预是家长实施的，旨在促进儿童发展，完善家庭功能。但由于相应的家庭适用性干预工具缺乏，家长的个体差异大，干预实施的难度系数大，干预持续性也难以保证，尤其是社会资源不足的家长。

三、家长执行式干预的实施过程

以家庭为中心是整个干预的核心，主要包括评估、确定干预目标、制定干预计划、家长培训、家长执行干预及监督评价6个过程。

（一）评估

专业人员通过日常观察、家访、电话、视频等形式系统收集评估资料。评估内容涉及：1.需求评估。包括自闭症儿童能力发展需求及家长干预策略需求。前者从自闭症儿童现有能力水平进行评估，如语言能力、适应性行为、攻击性行为、教育安置和附加服务等。后者则需家长填写家庭信息表格，精确判断家庭需求，如家长的康复期望值、亟待学习的干预策略等。2.家庭资源评估。包括环境资源和人力资源。前者包括家庭现有硬件设施、社区环境等，后者侧重于照料者的文化背景及其现有干预策略、家庭日常活动、家庭社会互动模式等。

（二）确定干预目标

专业人员根据收集的资料，综合判断儿童及家长的干预需求，亲子互动模式、频率、性质及其效用，家庭基本情况，及相关的家庭社会支持状况等。

随之，家长及相关专业人员合作召开个案会，根据上述情况判定儿童的干预目标，制定相应的干预计划。家长执行式干预目标与一般干预目标不同，不仅包括儿童目标，更要考虑到家长及家庭目标。

（三）制定干预计划

干预计划主要由两部分组成：1.家长培训计划。专业人员与家长共同制定个别化培训计划。制定时须考虑培训形式、培训内容、培训数量及持续时间。家长执行式干预的核心是家长实施干预计划，家长培训是确保干预执行忠诚度的关键一环，培训计划是指导家长培训有序进行的重要保证。2.儿童干预计划。一般采用菜单式干预计划模式，当自闭症儿童达到某一目标时，及时调整目标及干预策略。同时，允许在保证干预忠诚度的前提下，做针对性调整。总体上，干预计划须做到具体明确，以便后续的跟踪评估。

（四）家长培训

干预计划确定后，专业人员通过结构化训练教授家长如何实施干预方案，内容主要依据干预目标、干预计划而定，包括生活中教授孩子的具体策略和方法。专业人员需提供有效的干预技术及信息，使家长能够独立运用相关技术减少孩子的问题行为，间断性强化孩子的良好行为，提高孩子非语言和言语沟通能力及游戏技巧能力。培训模式主要包含实践技能培训、个人培训或后续跟踪指导，前两者聚焦于日常生活，通过合作督导、现场或范例分析、自我反思、角色扮演和反馈性教学和问题解答等形式教授家长具体可行的干预策略和方法。后者则主要根据家长的掌握情况，适时撤除或增加某方面的支持。

（五）家长执行干预计划

家长根据干预方案，在日常生活情境中对自闭症儿童进行有影无形的干预，使训练趋于常态化。［2］

1.干预的原则

（1）嵌入式原则

干预的生态化，将干预融入日常生活。嵌入式原则在不影响家长基本日常生活的前提下，在任何地点、任何时间均可实施干预，从而实现干预的预期目标，并促进家庭功能的最大化发挥以及亲子关系的和谐化。［3］

（2）泛化原则

同一内容在不同情景和不同时段的教授与运用。自闭症的显著特点是抗拒环境的变化，适应社会困难。［4］泛化原则指干预在空间、时间两个维度上不停变化，在一定程度上有利于克服自闭症的环境刻板，提升孩子适应与迁移能力。

（3）多样化原则

教学策略与教学方式的多样化。自闭症的刻板表现多样，如对某一物品或某一程序过度执着。在教育训练活动中，训练人员易忽视这一问题，造成儿童继发性刻板，导致生活适应能力低下。在不同维度、不同情景、不同训练人员的多样化干预模式下，通过接触环境刺激，活化大脑，促进自闭症儿童各项能力的发展。

（4）全员性原则

父亲、母亲均需参与，尤其是父亲的更多参与。父亲的回馈对孩子的发展具有强有力的效能，主要包括提高儿童情绪调节和认知、言语的发展。从实用主义角度讲，父亲倾向于使用复杂而高级的指令性语言，更有助于提高儿童的社会意识能力。从游戏角度讲，父子游戏更活跃、无序，更具创造性，与母子游戏存在较大差别。众多研究亦表明父亲实施干预有利于儿童象征性游戏能力的发展。同时，父亲加入干预有助于缓解家庭冲突、完善家庭功能。［5］

2.干预的影响因素

（1）家长执行干预的忠诚度和量度

干预忠诚度指儿童所接受到的干预与干预本身的一致性程度，包括干预方法本身的保真度和由培训人员传授家长、家长再执行两个环节中的保真性。实施干预时，需提高干预本身及其执行过程的忠诚度。有效的家长培训和执行基于证据的干预方法是确保忠诚度的核心。低忠诚度的干预常常产生低效甚至无效的训练效果。量度指干预强度、密度和时长等，家长干预的不足和不一致也是干预效率低下的影响因素。

（2）父母的参与度

家长执行式干预将干预理念从“我们如何最大限度利用治疗机会”转变为“我们怎样最好地支持家长实施干预”，期盼家长成为治疗专家，更好地促进孩子成长，提升家庭的全面功能。可见，提升家长的参与度和执行能力是有效干预的关键。整体上讲，提高家长参与度的方式主要包括提高自我效能感，增强制定干预目标和干预过程的协调性，增强家长对干预效果的信心等。

（3）家长的心理健康状况

家长是孩子早期干预的最适宜人选，家长是孩子的第一社交伙伴。［6］许多特殊儿童家长会出现不同程度的情绪心理问题，如怨天尤人、消极绝望。

（六）监督评价

为确保干预的忠诚度，专业人员将持续监督家长执行干预的全过程，同时也监测儿童的变化状况。［3］根据监测结果，有效调节干预方式，实现干预的高效作用，但不是监督家长干预表现。同时，专业培训人员依据监测数据，了解家长执行情况。当家长能够有效掌控训练内容时，逐步减少家长培训的频率，直至最终完全撤除，实现家长的独立干预。

四、启示

（一）结合国情，系统引进家长执行式干预模式

为了促进自闭症干预的快速发展，我国应立足于本国自闭症干预发展现状，充分借鉴家长执行式干预模式。系统引进家长执行式干预，需加大对特殊儿童家庭的政策支持和资金投入力度，确保家长有足够的空余时间进行培训与干预。同时，需给予专业人员支持与指导，保证家长执行的信效度。

（二）建立家长培训指导中心，加大对培训专员的培养

为了提升家长执行式干预的效果，系统的专业培训与指导是关键。专业人员可在家长培训指导中心宣传先进的干预理念，传授干预的知识和技能。同时，家长也可寻求系统的后续追踪服务。

培训型专业人员是整个家长执行式干预的精髓。基于我国特殊教育师资的发展现状，需大力培养特教专业人员，尤其是具备培训能力的人才。注重专业人员专业素质与技能水平的提高，提升专业人员与各类家长间的合作互动能力。

（三）注重家长的全员性参与

全员性参与是实现干预效果的重要保证。经过系统培训后，家长除亲自实施干预策略外，还应培训与孩子关系密切的相关人员，以实现干预的全员性。

［1］曾松添，胡晓毅.美国自闭症幼儿家长执行式干预法研究综述［J］.中国特殊教育，2015，（6）：62—70.

［2］Whittingham K．，Sofronoff K．，Shef-field J．，et al．Stepping stones triple P：An RCT of a parenting program with parents of a child diagnosed with an autism spectrum disorder．Journal of Abnormal Child Psychology，2009，37（4）：469－480.

［3］Michelle Flippin，Elizabeth R.Crais，The Need for More Effective Father Involvement in Early Autism Intervention A Systematic Review and Recommendations Michelle Flipping Elizabeth R.Crais University of North Carolina at Chapel Hill，Journal of Early Intervention，2011，（33）：24-50.

［4］Hedda.Meadan， MichaeleneM.Ostrosky Hasan Y.Zaghlawan Seon Yeong Yu.Promoting the Social and Communicative Behavior of Young Children With Autism Spectrum Disorders A Review of Parent-ImplementedInterventionStudies.TopicsinEarly ChildhoodSpecialEducationVolume29Number 2August 2009：90-104.

［5］ErinE.Barton， AngelFettig.Parent-ImplementedInterventionsforYoungChildrenWith Disabilities A Review of Fidelity Features.Journal of Early Intervention，2013，（35）：194-219.

［6］方俊明.特殊教育学［M］.北京：人民教育出版社，2005：287.

（作者单位：华东师范大学，200030）

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