复方利多卡因乳膏和艾司洛尔对老年患者双腔支气管插管围插管期应激反应的影响

梁东科　张炳东　王　丰

(广西医科大学第一附属医院心研所导管手术麻醉室，广西　南宁　530021)



复方利多卡因乳膏和艾司洛尔对老年患者双腔支气管插管围插管期应激反应的影响

梁东科张炳东王丰1

(广西医科大学第一附属医院心研所导管手术麻醉室，广西南宁530021)

〔摘要〕目的观察复方利多卡因乳膏联合艾司洛尔对老年患者使用双腔支气管导管围插管期的应激反应。方法高龄全麻患者共80例，随机均分为四组，每组20例。A组为对照组，B组为复方利多卡因乳膏组(双腔支气管前2/3及套囊涂抹复方利多卡因乳膏)，C组为艾司洛尔组(静注艾司洛尔1 mg/kg)，D组为组合组(即进行B组和C组的处理)。经相同程序的麻醉诱导后插入双腔支气管导管 。记录诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)及插管后10 min(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；并测定血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、血糖和皮质醇的浓度。结果与T0时相比，A、B两组在T2~T5时MAP、HR均升高，C组在T2~T4时MAP、HR均升高，D组在T2时MAP、HR均升高(P<0.05)；与A组相比，C组在T3~T5时MAP降低，在T2~T5时HR降低，D组在T2~T5时MAP、HR均降低(P<0.05)。与T0比较，A、B两组在T2、T4、T5时NE和E均升高，C组在T2、T4时NE、E均升高，D组在T2时NE、E均升高(P<0.05)；与A组比较，C组在T4、T5时NE、E均降低，D组在T2、T4、T5时NE和E均降低(P<0.05)。与T0比较，A、B两组在T2~T5时血糖和皮质醇均升高，C组在T5时血糖升高，在T3、T4时皮质醇升高(P<0.05)；与A组比较，C组在T3~T5时血糖降低，在T3、T4时皮质醇降低，D组在T2~T5时血糖降低，在T2~T4皮质醇降低(P<0.05)。结论复方利多卡因乳膏联合艾司洛尔可有效降低老年患者双腔支气管围插管期的应激反应。

〔关键词〕复方利多卡因乳膏；艾司洛尔；双腔支气管；插管期；应激反应

1北海市人民医院麻醉科

第一作者：梁东科(1974-)，男，硕士，主治医师，主要从事心胸血管手术的麻醉和体外循环研究。

气管插管可引起心血管应激反应〔1〕，双腔支气管由于管道长，插管位置较深，极易触及隆突；加之管径粗，插管过程中对咽喉和气管的刺激比单腔气管导管强烈，这些均可引起交感-肾上腺素系统活性亢进，导致较强的心血管应激反应〔2〕。老年患者由于器官功能衰退，生理储备功能降低，对手术耐受性较低，麻醉诱导期应激反应更显著，严重时可导致心血管意外〔3〕，因此，寻找适合老年患者的麻醉诱导药物，最大程度减轻插管时应激反应，维持血流动力学的稳定，对老年患者平稳度过全麻诱导期十分重要。本研究观察复方利多卡因乳膏和艾司洛尔用于老年患者双腔支气管内插管前后短时间内血流动力学、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)、血糖及皮质醇的变化，探讨两种药物对老年患者应激反应的影响。

1资料与方法

1.1一般资料本研究已获本院医学伦理委员会批准，与患者和家属签署知情同意书。择期拟行肺癌根治术、食管癌根治术的老年患者80例，年龄65～75岁，体重50~80 kg，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，术前患者心肺功能正常，肝肾功能正常，无房室传导阻滞，无支气管哮喘病史。将患者随机分为对照组(A组)，复方利多卡因乳膏组(B组)，艾司洛尔组(C组)，复方利多卡因乳膏和艾司洛尔组(D组)，每组20例。

1.2麻醉方法所有研究对象均禁饮禁食8~12 h，并于术前30 min肌肉注射东茛菪碱0.3 mg。入室后开放外周静脉通路输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液，在局麻下行桡动脉穿刺，连接Drager监护仪监测心电图(ECG)、有创平均动脉压(MAP)及脉搏氧饱和度(SpO2)，行颈内静脉穿刺置管，并输注乳酸林格液。A组插管前2 min静注10 ml生理盐水，双腔支气管不做任何处理；B组插管前2 min静注10 ml生理盐水，双腔支气管前2/3及套囊均匀涂抹复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司生产，批号0905241)；C组插管前2min静注艾司洛尔(山东齐鲁制药厂生产，每支100 mg/10 ml,批号：2010.10.15)1 mg/kg(用生理盐水稀释至10 ml)，双腔支气管不做任何处理；D组插管前2 min静注艾司洛尔1 mg/kg(用生理盐水稀释至10 ml)，双腔支气管前2/3及套囊涂抹复方利多卡因乳膏。

四组患者诱导前均经外周静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液4~5 ml/kg，时间大于10 min；诱导的同时面罩纯氧通气。所有患者均依次静脉注射下列药物进行诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，静注速度0.5 ml/s，之后按分组要求静注生理盐水或艾司洛尔，静注速度10 ml/min，2 min后经口明视插入Robertshaw双腔支气管导管，胸部听诊法确定好导管位置正确后连接Drager麻醉机行机械通气，根据PETCO2调节麻醉机呼吸参数。插管后10 min内不再用任何麻醉药及血管活性药，并避免各种刺激；插管10 min后静脉输注丙泊酚、芬太尼和顺式苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，所有麻醉操作和管理均由同一组经验丰富的麻醉医生完成。

本研究对于困难气管插管的老年病例予以剔除；对于诱导过程中出现心率(HR)<45次/min，需用阿托品等其他血管活性药物的病例予以剔除；对于诱导过程中MAP降低幅度>诱导前的35%或收缩压<80 mmHg时，经补液治疗无效，需用麻黄素或其他血管活性药物治疗的病例，也予以剔除，不纳入本研究范围。

1.3观察指标分别记录四组患者麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)及插管后10 min(T5)各时点MAP、HR，并于上述各时点采集静脉血，用美国雅培血糖仪测定血糖，用放射免疫法测定血清中皮质醇含量；并用高压液相色谱仪测定T0、T2、T4、T5时点所取静脉血NE和E浓度。

1.4统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行t检验及单因素方差分析。

2结果

2.1四组患者一般情况、所用双腔管型号及诱导时间比较四组患者一般情况、所用双腔管的大小及诱导时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　四组患者一般情况、所用双腔管型号及诱导时间(n=20)

2.2四组患者气管插管前后血浆NE、E浓度的变化与T0比较，A、B两组在T2、T4、T5时NE和E均升高，C组在T2、T4时NE、E均升高，D组在T2时NE、E均升高(P<0.05)；与A组比较，C组在T4、T5时NE、E均降低，D组在T2、T4、T5时NE和E均降低(P<0.05)。见表2。

2.3四组患者不同时间总MAP、HR变化与T0时相比，A、B两组在T2~T5时MAP、HR均升高，C组在T2~T4时MAP、HR均升高，D组在T2时MAP、HR均升高时(P<0.05)；与A组相比，C组在T3~T5时MAP降低，在T2~T5时HR降低，D组在T2~T5时MAP、HR均降低(P<0.05)。见表3。

2.4四组患者不同时间总血糖、皮质醇水平比较与T0比较，A、B两组在T2~T5时血糖和皮质醇均升高，C组在T5时血糖升高，在T3、T4时皮质醇升高(P<0.05)；与A组比较，C组在T3~T5时血糖降低，在T3、T4时皮质醇降低，D组在T2~T5时血糖降低，在T2~T4皮质醇降低(P<0.05)。见表4。

表2　气管插管前后血浆NE、

与T0时比较:1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05，下表同

表3　四组患者不同时点MAP、HR的变化

表4　四组患者不同时点血糖、皮质醇水平比较

3讨论

胸科手术常需要使用双腔支气管插管来实现肺隔离的目的〔4〕，但双腔管的特性决定了在插管过程中不可避免地会刺激咽喉、气管黏膜尤其是隆突，这些地方感觉神经末梢丰富，势必会引发强烈的应激反应，表现为交感-肾上腺能系统激活，导致儿茶酚胺分泌增多〔5〕，血浆NE、E浓度显著升高，临床表现为血压升高，HR增快〔6〕。插管刺激也可引起肾上腺糖皮质激素分泌增多，表现为血浆中皮质醇和血糖显著升高〔7〕。本研究中A组患者在插管后各期血压、HR、血浆中NE、E以及血糖和皮质醇均比插管前T0时刻升高，符合上述人体应激时的病理生理变化。对健康个体，一过性血压升高和HR增快可无不良后果，但对脏器功能衰退的老年患者，严重的高血压和心动过速可使心肌耗氧量剧增和心肌缺血，易致心律失常和心力衰竭，甚至会引发更为严重的并发症〔8〕，因此，如何减轻老年人麻醉诱导期应激反应对麻醉医师非常重要。

研究表明，艾司洛尔可抑制机体对气管插管的应激反应〔9〕，此药是一种选择性的β1-肾上腺素能受体阻滞剂，通过竞争β1-肾上腺素能受体结合位点，降低交感神经的兴奋性，减少儿茶酚胺类物质的释放，从而减慢HR，降低血压〔10〕。本研究结果表明，C组患者在插管前2 min经静脉给予1 mg/kg艾司洛尔后，插管后不同时期MAP、HR、血浆中E、血糖、皮质醇与A组相比，均不同程度的降低。

由于静注艾司洛尔可快速产生受体阻滞作用，起效时间为1~2 min，5 min内达到稳态效应，因此本研究选择在插管前2 min静注艾司洛尔，力求插管操作在艾司洛尔药理效应之内进行。艾司洛尔用药剂量1 mg/kg参考刘才堂等〔11〕研究中的用量综合考虑决定的，也有研究表明〔12〕，艾司洛尔的用法和用量是先0.5 mg/kg负荷量，继以0.05 mg·kg-1·min-1持续输注，但本实验中应用1 mg/kg的剂量，达到了与文献报道一致的结果，鲜有不良反应的出现，这可能是由于本研究病例数较少或者入选的患者心脏功能较好而造成的。

艾司洛尔能够降低心血管应激反应，但它毕竟是β1-受体阻滞剂，可抑制心肌，且在老年患者中存在较大个体差异，同一剂量的艾司洛尔有时可使MAP明显降低，HR明显减慢，心输出量明显减少〔13〕，这些作用可加重心肌缺血，尤其是老年患者在多种麻醉诱导药物合用时更为明显。所以仅靠使用艾司洛尔来降低插管过程中的应激反应显然不够，因此老年人诱导时采用多种方法或联合应用多种有效的药物是完全必要的。

复方利多卡因乳膏为新型皮肤黏膜表面麻醉药，内含利多卡因和丙胺卡因，它们均是酰胺类局麻药，二者通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而发挥局部麻醉作用〔14〕。本研究结果提示复方利多卡因乳膏确可减轻插管反应，其可能缘于涂有复方利多卡因乳膏的支气管导管在通过咽喉部时，阻滞了咽喉部、声门等部位的神经末梢，从而减轻了导管对咽部的刺激，使产生应激反射的感受器在反射弧的起始点即被阻断〔15〕。也有研究表明，另一机制可能是复方利多卡因乳膏中利多卡因与艾司洛尔协同作用的结果〔16〕。

综上，复方利多卡因乳膏联合艾司洛尔进行老年患者双腔支气管插管，可有效降低插管引起的应激反应，有助于提高老年患者围插管期的安全性。

4参考文献

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〔2014-03-21修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：张炳东(1962-)，男，硕士，博士生导师，教授，主任医师，主要从事心胸血管手术的麻醉和体外循环研究。

〔中图分类号〕R614

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0907-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.066