综合治疗脑卒中后抑郁患者的临床疗效

刘喜艳　张钦聪　李会敏　高天初

(河北大学，河北　保定　071000)



综合治疗脑卒中后抑郁患者的临床疗效

刘喜艳张钦聪李会敏1高天初

(河北大学，河北保定071000)

〔摘要〕目的探讨综合治疗对脑卒中后抑郁(PSD)患者抑郁程度及日常生活能力改善的临床效果。方法90例PSD患者随机分为对照1组、对照2组和观察组，每组30例，分别采用口服艾司西酞普兰、心理疏导+运动疗法、艾司西酞普兰+心理疏导+运动的综合疗法，治疗8 w后，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、日常生活能力(ADL)评分〔Barthel指数(BI)计分法〕评价患者的抑郁程度和日常生活自理能力。结果3组治疗后HAMD、BI评分均优于治疗前(P<0.01)；观察组疗效均优于对照组(P<0.05)。观察组总有效率，明显高于对照1组及对照2组(P<0.05)。结论艾司西酞普兰联合心理疏导及运动的综合疗法可以明显降低卒中后抑郁患者HAMD评分及提高日常生活能力，且治疗抑郁总有效率明显优于单纯口服药物、或单纯心理疏导+运动治疗，具有显著临床疗效,值得临床推广。

〔关键词〕脑卒中后抑郁；综合治疗

1河北大学附属医院神经内科

第一作者：刘喜艳(1977-)，女，在读硕士，主治医师，主要从事脑血管病的预防和治疗研究。

脑卒中后抑郁(PSD)是指在脑卒中事件发生后出现的持续的精神运动迟滞、主动性差、兴趣丧失、睡眠障碍及言语减少等临床症状≥2 w。Hackett等〔1〕曾报道目前PSD的发病率约为31%，国内PSD发病高峰多在卒中后1个月内，发病率约20%，而且卒中后3个月PSD的患病率高达20%～60%〔2〕。而这个时期是卒中后认知功能和肢体功能康复的最佳时期,PSD患者的患病率逐年增加，这对患者的生存质量、预后均影响很大，给家庭和社会带来沉重的精神、经济负担。本研究旨在探讨综合疗法对PSD患者抑郁程度及日常生活能力改善的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年7月至2015年3月河北大学附属医院神经内科诊治的首发PSD患者90例，均符合首发PSD诊断标准。依据随机数字表法分为对照1组、对照2组、观察组，每组30例。对照1组男17例，女13例，年龄49～73岁，平均(62.8±7.0)岁,对照2组男18例，女12例，年龄46～74岁，平均(62.3±7.8)岁,观察组男18例，女12例，年龄45～74岁，平均(60.1±8.4)岁，3组患者年龄、性别构成、既往病史、脑卒中类型、神经功能缺损程度、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准脑卒中诊断标准采用1995年版《全国第四届脑血管病学术会议诊断标准》，所有入组病例均经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为新发脑卒中，在卒中发病时间≥2 w，对符合卒中诊断标准患者行简易智能精神状态检查量表(MMSE)检查，选择分数>25分为初选对象，参照《中国精神障碍分类和诊断标准(CCMD-3)》及依据HADM-17项评分标准进行PSD的诊断评分，>17分者作为入选对象。

1.3排除标准发病前有精神疾病病史、家族史者；入选前2个月内曾服用抗精神疾病或抗抑郁药物者；各方面原因致不能配合完成相关检查及治疗者；非首次发生脑卒中的患者；孕妇及哺乳期女性。所有患者在接受治疗前均签署知情同意书。

1.4治疗方法对照1组采用口服艾司西酞普兰治疗，晨起口服10 mg 草酸艾司西酞普兰(来士普，西安杨森制药有限公司，国药准字J20100165)，1次/d，1 w后可根据患者的病情及其耐受性，调整剂量至10~20 mg，仍为1次/d，共连用8 w；对照2组给予心理疏导和运动疗法，请我院心理科医生定期对患者的心理状况进行评估，以支持性心理治疗为主,制定个体化方案，对患者进行心理干预，2次/w，30 min/次。并由康复科医师对患者进行专业康复指导及患肢功能锻炼，以运动及作业疗法为主，2次/d，30 min/次，连续治疗6 d休息1 d，提高患者的日常生活自理能力。观察组给予艾司西酞普兰、心理疏导和运动疗法，药物名称、剂量、调整用量方法、治疗时间及心理、运动疗法的方式方法均同对照组，疗程8 w。

1.5观察指标治疗8 w后比较3组患者HAMD评分、BI评分及临床疗效，并观察3组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.6疗效评价标准以HAMD量表评分及其减分率作为PSD临床疗效评价标准，减分率=〔(治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分〕×100%。分别于治疗前和治疗后第8周末进行评价：减分率≥75%者为痊愈；50%减分率<75%者为显著进步；25%≤减分率25%～49%为进步；<25%为无效。总有效率=(减分率≥25%的人数/30)×100%。

1.7统计学方法使用SPSS16.0软件进行方差分析、t、χ2检验和Bonferroni法。

2结果

2.1HAMD评分3组治疗前的HAMD评分无统计学意义(F=0.215，P=0.807) ；治疗8 w后3组的HAMD评分差异显著(F=7.347，P=0.001)，2个对照组间差异无统计学意义，而观察组HAMD评分显著低于2个对照组。3组治疗前后比较，治疗后8 w均较治疗前明显下降(P<0.05)，见表1。

2.2BI评分3组患者治疗前BI评分差异无统计学意义(F=0.206，P=0.814)；治疗8 w后3组间BI水平差异有统计学意义(F=6.630，P=0.002)，观察组显著高于2个对照组。3组患者治疗前后比较显示，治疗8 w后均较治疗前BI水平显著提高(P<0.05)。见表1。

2.3临床疗效治疗8 w后观察组总有效率为86.7%(痊愈10例，显著进步12例，进步4例，无效4例)，明显高于对照1组的63.3%(痊愈5例,显著进步8例，进步6例，无效11例)及对照2组的56.7%(痊愈5例，显著进步7例，进步5例，无效13例)(χ2=6.947，P=0.031)。

2.4不良反应治疗过程中观察组出现恶心2例，乏力1例，不良反应发生率为10.00%；对照1组恶心1例，轻度口干1例，不良反应发生率为6.67%，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.999)。两组患者不良反应均发生在治疗开始的2 w内，经对症治疗后逐渐缓解。

表1　各组治疗前及治疗8 w后HAMD评分、

与对照1组比较:1)P<0.01 ；与对照2组比较:2)P<0.01

3讨论

PSD发病机制学说较多，目前尚未明确，多数学者认为，PSD发生为多因素共同参与的社会-心理-生物学机制〔3〕。主要包括“生物机制学说”和“反应机制学说”，其中，“生物机制学说”认为脑卒中损坏了与情绪、感情等相关的5-羟色胺能(5-HT)神经元和去甲肾上腺素(NE)能神经元及其传导通路，致使此传导通路中的单胺类神经递质传递、代谢出现障碍，进而诱发抑郁，是脑卒中后抑郁的主要发病机制之一〔4，5〕。艾司西酞普兰为高选择性HT再摄取抑制剂(SSRI)，其药理作用:(1)选择性抑制中枢神经系统HT的再摄取，增进中枢5-HT能的作用以改善抑郁症状，同时对去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺等多种神经递质受体抑制作用弱，故相应方面的副作用少〔6〕。(2)有研究表明，抑郁症与海马神经再生障碍有关〔7〕，SSRI通过促进神经发生作用发挥其抗抑郁作用,而且可以通过增加神经营养因子的表达,促进神经发生，影响多种分子信号传导途径,促进脑部缺血损伤后的修复和可塑性变化，为改善脑血管病后受损的认知及运动功能提供了新靶点〔8〕。(3)SSRI抗抑郁药可抑制血小板凝集，通过多种机制减少缺血事件的风险，而且可增加血管内皮生长因子的水平，促进血管再生。这一作用可促进缺血神经元的恢复，也能为神经可塑性变化提供血管支持。Narushima等〔9〕报道指出卒中及卒中后抑郁均影响患者的ADL，缓解卒中后抑郁症主要是改善患者的ADL,早期应用抗抑郁药物，特别是在卒中发生后第一个月内应用可有效促进脑卒中患者ADL的恢复。

“反应性机制”认为脑卒中后患者的神经功能、认知功能的部分缺失致日常生活能力下降，家庭及社会角色的转变，导致患者的心理失衡而致病。PSD患者的心理特征是情绪波动性大，对自己的病情和预后过分担心，对恢复ADL的信心不足，有的甚至有自卑心理，心理干预是PSD患者康复中的一种有效干预方法〔10〕。治疗过程中注重与患者沟通，针对性地进行心理干预，掌握其心理变化，就这些心理问题给患者积极的引导和鼓励，消除患者的不良情绪，使病人对自身疾病有正确的认识，有利于PSD患者的康复。另外，早期干预促进患者神经功能恢复，可以降低脑卒中后抑郁的发生〔11〕。有研究表明，患者PSD程度越严重，则神经功能缺损恢复越困难，神经功能的损伤程度与抑郁的发生呈正相关关系〔12〕，在积极心理干预基础上给予运动及作业训练，可以促进神经坏死组织修复和代偿，并促进躯体运动功能的恢复。因为康复训练是建立在健康的心理状态基础上的，患者的积极参与与配合至关重要，只有坚持这个运动再学习的过程，才可能最大限度地发挥其残存功能，提高患者的ADL〔13〕。研究表明，康复训练联合心理干预治疗可明显改善脑卒中患者抑郁情绪及ADL能力〔14〕。本研究提示早期应用抗抑郁药物并联合心理及运动疗法，对患者进行积极引导，使患者正确对待自身疾病，促进神经功能的康复，可短时间内缓解PSD患者的症状，提高患者日常活动自理能力，改善患者的生活质量。

4参考文献

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9Narushima K，Robinson RG.The effect of early versus late antidepressant treatment on physical impairment associated with poststroke depression:is there a time-related therapeutic window〔J〕?J Nerv Ment Dis,2003；191(10):645-52.

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14杨述呜，张晓平，王守峰,等.早期心理干预联合康复训练治疗脑卒中后抑郁症的疗效观察〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2011；33(4):307-8.

〔2015-08-10修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

通讯作者：李会敏(1963-)，女，硕士，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事脑血管疾病的预防和治疗研究。

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0845-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.034