指甲下血管球瘤2例

霍锋

·临床案例·

指甲下血管球瘤2例

霍锋

血管球瘤是一种少见的血管良性肿瘤, 发生在指甲下的血管球瘤约占手部肿瘤的2%左右。患处可出现间歇性剧烈触痛、冷感痛, Loves试验、Hildreth试验可呈阳性。本病发病率低, 故临床上易误诊和漏诊。现将本院接诊的2例指甲下血管球瘤患者的临床资料报告如下。

血管球瘤；Loves试验；Hildreth试验

1 临床资料

1.1病例1 患者男, 40岁, 左手食指指尖疼痛5年, 患者5年前出现左手食指指尖疼痛, 疼痛加重和缓解交替出现,近1年来病情逐渐加重, 频率和疼痛程度均有增加, 患者自服阿司匹林、布洛芬等均无改善, 在接触低温物体时可诱发。该患者近10年来以“痛风”于多家医院治疗均未取得明显好转。体格检查可见左手食指指甲颜色正常、无畸形, 指甲板下可见一直径约3 mm淡红色结节。轻触可诱发强烈疼痛,并向前臂放射。Loves试验阳性, Hildreth试验阴性, 冷敏感试验阳性。X线未见骨质异常。给予手术治疗。

术中采用臂丛神经麻醉, 在甲板上开三角形窗口, 去除窗口甲板, 在甲床上采取纵形切口, 显露瘤体并完整切除,注意保护甲床［1,2］。组织病理学检查可见瘤体组织内部包含大量毛细血管, 管壁较厚, 被大量圆球状瘤细胞包裹, 瘤细胞边界清晰, 胞浆伊红淡染, 核仁多不明显, 病理学诊断为血管球瘤(切片镜下见图1)。2个月后回访, 患者症状消失,无复发。

图1 病例1术后病理标本切片200倍和400倍镜下

1.2病例2 患者女, 32岁, 左手小指畸形伴疼痛4年。患者于4年前出现左手小指疼痛, 且疼痛缓慢加重, 偶有缓解。患者自觉因疼痛无法用力持物, 遇冷疼痛更加明显, 无法从事冬季劳动, 自服多种止痛药物也未明显好转。2个月前曾就诊于某医院, 诊断为“指甲下血肿”, 经切开引流处置后稍有好转, 但1周后再次出现难忍疼痛, 故于本院就诊。体格检查可见左手小指甲板扭曲畸形, 甲周皮肤颜色正常, 甲床下有浅紫色豆粒状大小色斑。Loves试验与Hildreth试验检结果均为阳性, 冷敏感试验阳性。B超显示：左手小指指甲下可见一圆形低回声肿物, 大小约为0.8 cm×0.6 cm×0.3 cm, 边界清晰, 瘤体内可见丰富血流信号。X线检查未见骨质异常, 考虑血管球瘤。术中将畸形甲板剥离, 在甲床上取一纵行切口,发现一大小约0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm白色肿物, 有完好包膜。术中采用臂丛神经麻醉, 因瘤体偏大, 所以考虑直接拔甲,术后病理学回报诊断为血管球瘤(切片镜下图见图2)。6个月后回访, 患者症状解除, 指甲重新长出, 未复发。

图2 病例2术后病理标本切片200倍和400倍镜下

2 讨论

血管球瘤是一种少见的良性肿瘤, 通常源于血管球小体(功能主要是调节血压和体温)的血管肌层增生, 在全身多个部位均可出现, 但最常见的发生部位是四肢末端, 尤以指甲下多见［3,4］。该病发病率存在一定的性别差异, 女性较男性多发［5］。常因局部压迫出现剧烈的压痛而就诊［6-8］, 病情严重者可造成甲板畸形, 甲床周围呈蓝紫色色斑, 甚至造成局部指骨骨质改变。典型的血管球瘤, 具有特征性的“三联征”,即阵发性剧痛、触压痛、遇冷敏感。具备三联征的病例诊断一般较为容易, 但因本病发病率低, 故临床上不易想到, 经常被误诊为痛风、骨疣、神经瘤等。本病临床检查的方法有：①Loves检查, 即以大头针钝头多点触碰疼痛区域, 可诱发剧痛并缩手者为阳性。且该检查可以帮助手术进行瘤体的定位。②Hildreth试验, 即患肢抬高1 min后迅速放下, 观察能否诱发疼痛, 疼痛者为阳性。③冷敏感试验, 以患处触碰低温物体, 如能诱发疼痛者为阳性。冷敏感试验敏感度和特异性明显优于前两者。本病可以考虑采用的实验室检查包括X线检查、B超、MRI等。X线检查应注意有无骨质改变, 而MRI通常在T1加权像上呈低信号, T2呈高信号, 对于微小病灶具有更明确的指导意义。但因为MRI虽然具有较高的敏感性, 但特异性稍低, 且费用较高, 故在我国临床实践当中并未广泛采用。临床可综合考虑患者的症状体征和实验室检查最终确诊。

本病一经确诊, 最佳的治疗方案就是手术切除, 完整的切除病灶可长期的缓解症状, 复发率非常低［9,10］。对于指甲下血管球瘤, 可选择的麻醉方式包括臂丛神经麻醉、指根麻醉、局部麻醉等。而手术入路的选择可直接经过指甲入路,暴露部分面积甲板, 并去除部分甲板, 暴露甲床后开一字型切口或十字切口, 充分暴露瘤体, 此时应注意一定要切除完整, 如存在残留, 则有可能造成复发。对于瘤体较大的病例,应考虑直接全甲拔出。同时应注意动作轻柔准确, 避免过多的使用器械损伤甲母质, 不利于指甲再生。

综上所述, 指甲下血管球瘤的诊断并不困难, 非外伤性的肢端剧烈疼痛应考虑该病。早期严密的诊断和完整的手术切除治疗对于本病具有重要意义。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.162

2015-10-10］

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