不同时间瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死效果的研究

宋彩虹

不同时间瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死效果的研究

宋彩虹

目的观察不同时间瑞替普酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床效果和安全性。方法84例急性心肌梗死(AMI)患者, 按发病至应用瑞替普酶静脉溶栓时间窗的早晚分为A组(40例)、B组(30例)、C组(14例)。A组≤3 h, B组3～6 h, C组6～12 h, 观察发病后不同时间内静脉溶栓后的血管再通率及出血、过敏并发症、短期内病死率(4周内)。结果血管再通率：A、B、C三组分别为92.5%, 83.33%, 57.14%, A组与B组、B组与C组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), A组与C组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；出血并发症：A、B、C三组分别为25.00%, 33.33%, 35.71%, 三组逐渐升高, 但两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)；病死率：A、B、C三组分别为0, 3.33%, 21.43%, A、B组分别与C组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05), A、B组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论瑞替普酶静脉溶栓治疗STEMI冠脉再通率与发病至溶栓时间呈负相关、且发病后越早用药, 血管再通率就越高, 副作用越小, 是一种安全有效的溶栓药物, 适合在基层医院临床推广使用。

急性心肌梗死是目前心脑血管内科常见的危重症疾病,发病突然、进展快、死亡率较高, 治疗的关键是早期行再灌注, 目前再灌注治疗方法主要为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术及溶栓治疗［1］, 对不具备急性介入治疗条件的基层医院或家属不认可、无经济条件接受介入治疗的患者, 溶栓治疗是该病治疗的最佳选择。本文回顾性分析了第三代溶栓药物瑞替普酶对急性ST段抬高型心肌梗死的不同时间溶栓治疗的效果及安全性, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2013年8月～2015年8月收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者84例进行研究, 所有患者均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准及静脉溶栓标准［2］。男63例, 女21例, 年龄35～74岁, 根据发病后瑞替普酶静脉溶栓时间的早晚分为A、B、C三组。A组40例, AMI后≤3 h内溶栓治疗, 男30例, 女10例, 平均年龄58.2岁, 广泛前壁心肌梗死13例, 前间壁心肌梗死8例, 下壁、下壁合并右室和(或)后壁心肌梗死16例, 右室心肌梗死3例。B组30例, AMI后3～6 h内溶栓治疗, 男23例, 女17例, 平均年龄56.3岁, 广泛前壁心肌梗死14例, 前间壁心肌梗死3例, 下壁、下壁合并右室和(或)后壁心肌梗死10例, 高侧壁心肌梗死3例。C组14例, AMI后6～12 h内溶栓治疗, 男10例, 女4例, 平均年龄57.8岁, 广泛前壁心肌梗死5例,前间壁心肌梗死3例, 下壁、下壁合并右室和(或)后壁心肌梗死6例。三组患者性别、年龄、梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 溶栓前予阿司匹林300 mg嚼服, 继以100 mg/d维持服用。予氯吡格雷负荷量300 mg, 随后氯吡格雷75 mg/d, 建议用6个月～1年。阿托伐他汀钙40 mg口服, 继以20 mg/d长期维持。溶栓前即刻静脉注射肝素60 U/kg, 最大用量≤4000 U, 18 mg瑞替普酶溶解于10 ml 0.9%氯化钠中, 2～4 min给药完毕, 间隔30 min再次给药, 后继续进行肝素泵入, 剂量为12 U/(kg·h)(最大1000 U/h), 使凝血活酶时间(APTT)值维持在对照值1.5～2.0倍(约50～70 s), 持续应用48 h。

1.3观察指标 观察发病后不同时间内溶栓的血管再通率、出血率、过敏并发症及病死率。

1.4冠脉再通标准 ①溶栓后60～90 min内抬高的ST段至少回落50%。②血清肌钙蛋白(TnT)峰值提前至发病12 h内,肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前到14 h内。③ 溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解。④溶栓后2～3 h内出现再灌注心律失常［2］。上述4项中, ①心电图变化和②心肌损伤标志物峰值前移最重要。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

发病后不同时间内溶栓的血管再通率：A、B、C三组分别为92.50%, 83.33%, 57.14%, A组与B组、B组与C组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), A组与C组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；出血率：A、B、C三组分别为25.00%, 33.33%, 35.71%, 三组逐渐升高, 但两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)；病死率：A、B、C三组分别为0, 3.33%, 21.43%, A、B组分别与C组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05), A、B组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。溶栓后三组均无过敏反应发生。

表1 三组不同时间内溶栓的血管再通率、出血并发症及病死率比较［n(%)］

3 讨论

绝大多数急性心肌梗死是冠状动脉内不稳定斑块发生破裂, 血栓形成后引起梗死相关动脉的完全闭塞致心肌细胞缺血坏死［3,4］, 死亡率高、预后差。溶栓治疗通过溶解动脉中的新鲜血栓使梗死血管再通, 从而完全或部分恢复组织和器官的血流灌注［5］, 尽可能多的挽救濒死的心肌, 有效缩小梗死面积, 继而降低患者的病死率, 改善预后。瑞替普酶属于第三代基因重组纤溶酶原激活物, 是重组组织型纤溶酶原激活剂的一个衍生物, 具有较强的纤维蛋白选择性, 因而能够迅速使纤溶酶原转化为纤溶酶, 溶解血栓［3-6］。可直接静脉注射, 作用快, 操作方便, 严重出血并发症低。

本组报道中瑞替普酶治疗心肌梗死相关血管的开通率在3 h内为92.5%, 再通率高, 挽救的心肌数量多, 并发症及死亡率低, 预后好, 临床受益明显, 3～6 h内溶栓再通率为83.33%与阿替普酶3 h内溶栓再通率相当, 6～12 h内再通率为57.14%, 与尿激酶3 h内溶栓再通率相当［7］, 不难看出瑞替普酶的优势。2周内病死率3 h内溶栓者低于3～6 h内溶栓者, 明显低于6～12 h内溶栓者(P＜0.05), 以上充分说明了越早救治病死率越低, 且出血风险低, 2例消化道出血, 其余均为皮肤黏膜、穿刺点、牙龈及血尿等轻度出血, 无颅内出血。

综上所述, STEMI患者静脉用瑞替普酶再通率与发病至溶栓时间呈负相关, 且越早应用该药, 再通率越高, 出血风险越低, 安全性高, 适合早期推广使用。

［1］高润霖, 朱文玲, 胡大一, 等.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志, 2010, 40(12):720-725.

［2］中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志, 2010, 40(8):675-690.

［3］Martin U, Van Mollendorff E, Akpan W, et al.Pharmacokinetic and hemostatic properties of the recombinant plasminogen activator bm06.022 in healthy volunteers.Thromb Haemost, 1991, 66(5):569-574.

［4］于捷.溶栓药物治疗急性ST抬高型心肌梗死临床分析.中国实用医药, 2013, 8(10):157-158.

［5］李易.《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》解读.云南省第三期基层医师高血压培训班暨第六届玉溪心脏论坛论文集，2012:124-132, 123.

［6］瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究.中国心血管病研究杂志, 2004, 2(2):171-174.

［7］董永华.急性心肌梗死溶栓治疗体会.中国医药导报, 2010, 7(21):112.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.125

2015-10-16］

122000 朝阳市中心医院

【关键词】急性心肌梗死；瑞替普酶；溶栓