MISS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效

徐雍剑，蒋伟宇

（1.常山县人民医院，浙江 常山324200；2.宁波市第六医院，浙江 宁波315040）

MISS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效

徐雍剑1，蒋伟宇2

（1.常山县人民医院，浙江 常山324200；2.宁波市第六医院，浙江 宁波315040）

目的 探讨MISS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效。 方法 采用MISS-TLIF治疗21例复发性腰椎间盘突出症患者，其中L4-513例，L5/S18例。比较手术前后腰痛VAS、下肢疼痛VAS和ODI评分，以及记录末次随访时多裂肌横截面积。 结果 VAS-BP评分、VAS-LP及评分、ODI评分与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01），多裂肌横截面积两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 严格把握适应证及禁忌证，采用MISS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症安全、有效。

微创；椎间孔椎体间融合术；复发性腰椎间盘突出症

单纯椎间盘摘除术是治疗腰椎间盘突出症的标准手术，但术后容易复发，有文献报道[1]初次椎间盘手术后复发率为5%～20%。本院采用微创TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症21例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 常山县人民医院2012年2月~ 2015年10月采用微创TLIF治疗21例复发性腰椎间盘突出症患者，其中男11例，女10例；年龄23~61岁，平均（45.4±9.5）岁。术后复发时间6～38个月。L4-513例，L5/S18例。初次手术方式∶单纯椎间盘髓核摘除术5例，椎间盘镜下椎间盘摘除9例，臭氧髓核消融术7例。所有患者经初次手术后症状均有不同程度好转，经过不同时间后症状再次复发并加重，均以腰腿痛为首发症状就诊。所有患者均行X线、CT及MRI检查，腰椎MRI复查示在原有节段出现椎间盘突出复发或脱出。术前疼痛视觉模拟评分 （Visual Analogue Scale，VAS），腰痛评分（VAS-back pain，VAS-BP）为（7.2±1.5）分，下肢痛评分（VAS-leg pain，VAS-LP）为（6.9±1.7）分，ODI（Oswestry Disability Index，ODI）评分为（48.5±10.7）分。

1.2 方法 （1）手术方法。采用微创TLIFI治疗。全麻下，俯卧位，胸腹下垫中空软垫。术前C臂透视体表精确定位手术节段椎弓根水平，以椎弓根水平为参照。取棘突两侧2～3cm，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，在最长肌与多裂肌之间的肌间隙，用食指钝性分离触及椎板，将Quadrant系统扩张套筒放置在上位椎板外缘，逐级扩张，安放扩张叶片，自由臂固定，适当撑开并张开叶片，连接冷光源，显露手术野，清除管道内的部分软组织。采用“人字嵴”定位，确定椎弓根入点，预置椎弓根通道，骨蜡封闭钉道（防止钉道出血影响减压时的手术野）。术中直视下可见原手术部位大量增生粘连的瘢痕组织，为避免瘢痕粘连对手术操作的影响选择椎间孔入路，在减压侧切除该间隙的上一椎体的下关节突和下椎体的上关节突，显露椎间孔，术中保留棘突、棘间韧带、棘上韧带、大部分椎板，清除下方的黄韧带及硬膜外脂肪，显露外侧的椎间盘、硬膜囊和神经根，并摘除椎间盘，处理椎体终板，充填松质骨，选取适宜的椎间融合器置入椎间隙后，在预置的钉道置入减压侧椎弓根螺钉。同样方法对侧置入椎弓根螺钉，安装连接棒、适度压缩，以恢复腰椎前凸。减压侧放置引流管，缝合两侧深筋膜切口及皮肤。（2）术后处理。术后卧床休息，应用抗生素48小时，术后24小时拔出引流管，术后第2天开始练习直腿抬高，1周左右指导腰背肌锻炼，术后1周佩戴支具下床活动。术后随访时拍摄正侧位X线片，末次随访时同时行腰椎MRI检查并测量多裂肌的横截面积。

1.3 统计学处理 采用SPSS l6.0软件对数据进行统计学分析，对患者末次随访时多裂肌横截面的面积进行描述，治疗前后VAS及ODI评分采用t检验。

2 结果

21例均顺利完成手术，手术时间110～190分钟，平均（127.78±5.62）分钟；术中出血350～600mL，平均（455.2±15.4）mL；术后引流量（108.47±8.53） mL，术后早期未出现切口感染等并发症。全部病例随访5～22个月，均取得良好效果。随访期间未出现断钉、断棒情况，无切口感染病例。所有患者术后腰腿痛症状都有较好缓解。末次随访时，VASBP评分、VAS-LP评分及ODI评分与术前比较差异均有统计学意义（P<0.01），多裂肌横截面积两组差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。典型病例详见图1。

表1 手术前后各指标比较（）

表1 手术前后各指标比较（）

与末次随访比较**P<0.01

时间 VAS-BP评分VAS-LP评分 ODI评分 多裂肌横截面积（mm2）术前 7.2±1.5**6.9±1.7**48.5±10.7**965.8±158.7末次随访 1.7±0.6 1.6±0.7 17.6±7.2 960.8±160.8

图1 患者，男，43岁，臭氧髓核消融术后1年，复发腰部疼痛伴右下肢疼痛半年（1A术前CT片示∶L4-5椎间盘向右后侧突出；1B~1C术后1周CT片示∶L4-5内固定位置良好）

3 讨论

术后复发是单纯腰椎间盘摘除术后的一个常见并发症，经保守治疗无效，通常需要二次手术。所以椎间盘摘除术后再手术是脊柱外科医师经常遇到的临床问题。由于初次手术对腰椎的解剖结构已造成一定程度的破坏，如黄韧带、前纵韧带、后纵韧带等结构退变，导致椎间的稳定性减弱[1]，以及新生的瘢痕组织造成的粘连，使得复发性腰椎间盘再次手术存在一定难度，可能面临因硬膜外瘢痕和粘连而导致硬膜撕裂、神经损伤等并发症[2]，且因需要扩大原手术范围，切除更多的脊柱稳定结构，可能会加重腰椎的医源性不稳[3]。另外，由于二次手术椎间盘组织需要进一步切除，椎间盘支撑作用明显减弱，再次选择单纯的椎间盘切除术容易引起椎间隙塌陷，导致腰椎不稳、椎间孔狭窄、小关节增生退变等诸多临床问题。

鉴于以上多种原因，对于翻修单纯椎间盘摘除后复发的腰椎间盘突出症，腰椎椎体间融合术（Lumbar Interbody Fusion，LIF）可能是一种更好的选择。目前文献报道的融合手术方式众多，其中TLIF在临床上得到了广泛的应用。但是，TLIF术中仍需广泛地剥离椎旁肌及过多地破坏腰椎后路软组织，易导致椎旁肌的萎缩和失神经支配[4]。现有的研究证实，椎旁肌的萎缩与术后的腰背痛有着密切的关系[5]。为了减少椎旁肌肉的剥离，1968年Wiltse提出了经多裂肌与最长肌间隙的手术入路，并和Spencer等[6]于1988年将此入路应用在治疗椎间孔外的腰椎间盘突出症中。由于Wilste经肌间隙入路，可有效地避免对椎旁肌肉的干扰，明显地减少手术创伤[7]，因此，该手术入路近年来被广泛地应用在腰椎融合术中。而本文所采用的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术，是Wilste肌间隙入路与TLIF技术的有机结合。

郑燕平等[8]比较了MISS-TLIF和传统后正中入路TLIF治疗腰椎峡部裂滑脱的手术疗效，认为MISS-TLIF可获得与传统相当的疗效，同时手术创伤更小，术后残留腰背痛的几率更低。本组21例均采用MAST Quadrant（美国枢法模公司）微创手术系统，经棘突旁多裂肌与最长肌间隙入路，用软组织扩张器逐级扩张后放置微创工作管道，在配套光源直视下手术，对人体损伤较小。本组术后引流量为（108.47±8.53）mL，明显少于文献报道的传统后路TLIF组（380±95）mL[9]，由于失血较少，术后几乎不需要输血。Kim等[10]研究发现MISS-TLIF组术后代表肌肉损伤的指标，肌酸激酶（CPK）和炎性细胞因子的水平低于传统后正中TLIF组[11]。范顺武等[12]通过临床对比研究发现小切口微创组术中出血及术后第1、3、5天肌酸激酶水平明显低于开放手术组，并具有切口小、术中出血少、软组织损伤小、术后恢复快、多裂肌萎缩和腰背痛的发生率低等优点。因此，MISS-TLIF手术保留了椎旁软组织和后方韧带复合体的完整性，降低术后腰背痛的发生率。本组末次随访时VAS-BP评分较术前比较有明显好转，几乎无腰痛或只残留轻微的腰痛。

Tsutsumimoto等[12]比较 MISS-TLIF手术和传统切口后路融合术后多裂肌的MRI变化，发现MISS-TLIF术后多裂肌的横截面积较传统后路TLIF明显大，说明多裂肌萎缩程度小。范顺武等[12]利用MRI比较融合术后1年的患者多裂肌横截面积，发现 MISS-TLIF组术后多裂肌横截面积（970.6±162.9）mm2，与传统切口组（717.1±120.7）mm2相比明显较大，并且差异有统计学意义。本组术后末次随访时同样利用MRI对患者的多裂肌横截面积进行测量，发现多裂肌横截面积为（960.8±160.8）mm2，与术前（965.8±158.7）mm2相比差异也无统计学意义（P＞0.05），与范顺武等[12]之前的研究结果相一致，此结果比文献报道的传统后路融合术大，说明肌肉萎缩程度比传统手术小。因此，MISS-TLIF手术相比传统TLIF手术，对人体的干扰更小，可减少术后由于肌肉萎缩导致腰背痛的发生率。

另外，对于复发性椎间盘突出往往神经根局部瘢痕粘连严重，MISS-TLIF手术在工作通道中可不经过瘢痕组织直接切除椎间盘进行减压，有效避免分离瘢痕时难以控制的创面渗血，手术创面小，减少术后瘢痕形成和椎管内的粘连，降低了手术的复杂性，增加了安全性[13-14]。

MISS-TLIF术前须在体表准确标记出所需融合节段的双侧椎弓根，术中使用管道扩张系统的移动充分显露手术视野。由于操作空间较小，在双侧椎弓根置入克氏针，经过正侧位透视，确定位置良好后，为获得较好的减压空间在融合侧插入定位针，对侧置入椎弓根螺钉，待减压完成后再置入减压侧的椎弓根螺钉[15]。由于是翻修手术，术中椎管内的粘连一般都较为严重，因此应先对硬膜囊和神经根周围的压迫或粘连进行充分的松解，用神经剥离子或神经拉钩适度牵拉硬脊膜，避免对硬膜囊和神经根进行长时间的牵拉。在准确辨认出神经根后，用双极电凝对椎管内静脉丛进行电凝，彻底止血后，在神经根周围填塞脑棉，保证术野清晰，避免在处理终板和置入融合器时对神经根造成医源性损伤。MISS-TLIF术野相对较小，术者需要熟悉的解剖知识和丰富的经验才能完成，较传统TLIF手术来说，MISS-TLIF具有较陡峭的学习曲线，加上管道扩张系统较昂贵，在基层医院推广可能存在一定困难。

为保证手术安全性，术前应明确MISS-TLIF的手术适应证。对于因髓核突出压迫产生的以根性疼痛为主的复发性腰椎间盘突出症，及伴有侧隐窝狭窄的复发性腰椎间盘突出症患者可以选择该手术方式；但对于影像学显示伴有多节段腰椎间盘突出或中央管狭窄患者应禁用；另外，L5/S1节段由于可能被髂骨遮挡，难以将工作通道放置在正确的位置，造成手术操作困难，因此，术前需仔细评估影像学资料，如髂骨遮挡严重，应放弃该手术方式。

综上，采用MISS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症具有软组织损伤小、手术出血少等优点，是一种安全有效的微创手术方法，但术前需仔细评估，严格把握手术适应证。

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