姑息护理在晚期食道癌患者中的效果评价

沈炫兵，李莉芬，兰岚

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

姑息护理在晚期食道癌患者中的效果评价

沈炫兵，李莉芬，兰岚

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

目的 评价姑息护理对于晚期食道癌患者的效果。 方法 选取160例晚期食道癌患者，随机分为观察组与对照组各80例；组建多学科姑息护理团队，从阵痛、对症治疗护理、心理支持、康复锻炼等多个方面进行干预，从焦虑抑郁的发生、生命质量、骨髓抑制的发生及严重程度综合判断姑息护理效果。 结果 观察组焦虑、抑郁发生较对照组低，治疗20周后，观察组和对照组生命质量评分分别为（0.691±0.070）分、（0.645±0.093）分，比较差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组骨髓抑制发生63例（78.8%），较对照组73例（91.3%）低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组骨髓抑制严重程度较对照组轻。 结论 姑息护理可以降低患者心理痛苦，提高患者生命质量，减少治疗过程中不良反应的发生。

姑息护理；食道癌；生命质量；不良反应

恶性肿瘤已经成为疾病谱中威胁人类健康的头号疾病[1]。由于其发病隐匿，常在发现时已经丧失最佳治疗机会，对于晚期肿瘤患者，姑息护理是减少患者痛苦、提高患者生命质量的重要措施。姑息护理对于生存期有限的患者，在疾病早期即应开始参与，与放射治疗与化学治疗等延长生命的临床措施联合进行，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰，来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病威胁生命的患者及其家属的生命质量[2]。近年来，姑息护理在晚期恶性肿瘤中得到迅速的推广与应用，并发展出系统性的姑息关怀模式[3]。研究表明，姑息关怀能有效减少晚期肿瘤患者的躯体症状，减少焦虑抑郁情绪，改善生命质量的同时提高卫生资源利用率[4]。本文以晚期食道癌患者为对象，探讨姑息关怀对患者治疗效果、对躯体及心理痛苦的改善、对生命质量的影响及意义，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年1月～2015年1月本院食道癌患者160例，采用随机数字表分为观察组与对照组，每组各80例。纳入标准∶（1）病理诊断为食道癌Ⅲ期及以上；（2）治疗方案为手术治疗或放化疗；（3）无沟通障碍；（4）知情同意。排除标准∶（1）合并其他脏器疾病或血液疾病；（2）正在参与其他类型的心理或姑息治疗；（3）处于感染期。两组年龄、婚姻状况、性别分布及肿瘤分期差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料

1.2 护理方法 两组都给予同步放化疗与护理∶抗肿瘤治疗紫杉醇（PTX）联合顺铂（DDP）及氟尿嘧啶（5-FU），PTX 150 mg/m2静脉滴注，第1天奥沙利柏 （NDP）20mg/m2，第2～5天;5-FU 500 mg/ m2，第1～5天；DDP 20mg/m2，第2～5天，21天为1个周期、基础护理（包括营造良好的治疗环境，放射治疗后的皮肤护理，饮食护理，以止吐为主的胃肠道反应护理）、补液、骨髓抑制患者使用粒细胞刺激因子等、放疗期间外用皮肤霜进行皮肤护理，以及口腔护理和鼻腔冲洗。观察组在此基础上给予心理支持，进行姑息关护∶（1）组建护理团队，包括肿瘤医师3名，内科护士4名，外科护士2名，康复治疗师1名，心理学医师2名，营养师1名，志愿者2名，团队跨多个学科，成员经过统一培训。（2）姑息关护方案和目标的制订。由姑息关护团队成员共同讨论，以周为单位，根据患者具体情况进行个性化调整。肿瘤医生负责治疗方案的制订及实施、症状评估，及时应对患者治疗期间的症状；通过查房掌握患者病情变化及心理问题，及时做好病程记录，同时给予心理与精神支持；使用疼痛十级分级的方法及时判定患者疼痛发生情况，选择合适的镇痛剂进行镇痛治疗；外科护士按医嘱执行各项围手术期护理，加强口腔护理、鼻腔冲洗、放射部位皮肤护理;内科护士做好饮食指导、不良反应的观察，并有效干预、心理护理，及时解决患者恶心、呕吐、便秘等不良反应；营养师指导患者住院及出院后饮食，根据个体情况制定饮食营养方案；心理学医师根据具体情况给予心理疏导与治疗；康复治疗师根据情况制定康复训练计划；志愿者与患者进行交流，给予心理支持，作好倾听工作，陪伴患者进行康复锻炼与康复治疗。

1.3 评价方法与工具 （1）采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）[5]分别在基线与治疗后20周对患者进行测评。（2）采用EQ-5D[6]中文版的健康描述系统对患者生命质量进行评价，包括行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛或自我感受等5个维度。采用同为亚裔的日本人群的积分换算表获得效用得分，分值-0.11～1.00；（3）骨髓抑制，根据WHO标准[7]分为5级，0级∶中性粒细胞≥2.0×109/L，WBC≤4.0×109/L，PLT≥100×109/L，Hb≥ 110g/L；Ⅰ级∶中性粒细胞 （1.5～1.9）×109/L，WBC（3.0～3.9）×109/L，PLT（75～99）×109/L，Hb95～109g/L；Ⅱ级∶中性粒细胞（1.0～1.4）×109/L，WBC（2.0～2.9）× 109/L，PLT（50～74）×109/L，Hb80～94g/L；Ⅲ级∶中性粒细胞（0.5～0.9）×109/L，WBC（1.0～1.9）×109/L，PLT（25～49）×109/L，Hb 65～79g/L；Ⅳ级∶中性粒细胞＜0.5×109/ L，WBC（0～1.0）×109/L，PLT＜25×109/L，Hb＜65g/L。

1.4 统计学处理 采用Epidata3.2进行问卷录入，录入过程中采用双录入进行质量控制。采用SPSS20.0进行数据分析，采用（）对定量指标进行描述，采用t检验进行对比，采用卡方检验进行分类指标的对比，采用秩和检验对骨髓抑制严重程度进行对比分析。以P＜0.05为统计分析有意义。

2 结果

2.1 焦虑与抑郁评分 在入院及完成治疗方案12周后分别使用SDS量表及SAS量表测量患者焦虑与抑郁发生情况。结果显示，两组在入院时基线SDS和SAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在姑息关护方案治疗12周后，两组SDS和SAS评分差异存在统计学意义（P＜0.01），详见表2。

表2 两组焦虑与抑郁评分

2.2 生命质量评分 入院时生命质量评分，观察组（0.726±0.076）分与对照组（0.735±0.087）分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在接受姑息护理20周后，观察组（0.691±0.070）分与对照组（0.645±0.093）分比较生命质量评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 骨髓抑制 观察组骨髓抑制发生率78.8%（63/80），对照组91.3%（73/80），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组骨髓抑制程度低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组骨髓抑制发生程度

3 讨论

手术仍然是治疗食管癌的主要手段，但晚期食管癌患者的预后相对较差，ⅡA～Ⅲ期的食管鳞癌单纯手术切除治疗的5年生存率仅为20.6%～34.0%[8]，Ⅳ期患者生存率相对更低，而加以辅助的术前放疗与术后化疗能适当地提高治疗效果，但患者往往承受着对恶性肿瘤治疗的恐惧、预后不确定性的焦虑，同时也承受着化疗带来的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、骨髓抑制以及放疗导致黏膜炎与免疫力下降等。研究发现，晚期恶性肿瘤患者往往心理较痛苦[9]。对于晚期恶性肿瘤患者，在其生命有限的情况下，以姑息关怀为主要手段的内科护理是标准治疗与护理方法[10]。姑息护理应在患者治疗早期介入，以最大限度地减轻患者躯体与心理上的痛苦，提高患者晚期的生命质量。

3.1 有效缓解患者焦虑与抑郁症状 晚期恶性肿瘤的患者常对治疗效果与疾病预后存在不同程度的担忧[11]，另外，疼痛以及放化疗的不良反应如进食困难、恶心呕吐等造成不同程度的心理负担，在周期较长的治疗方案下，往往导致患者焦虑或抑郁情绪。观察组在基础护理上增加姑息护理方案，焦虑和抑郁与对照组相比有显著改善，表明适当应用镇痛剂、给予相应对症治疗以及持续性的心理与社会支持能有效地缓解患者焦虑与抑郁症状，提高患者情绪调节的自我效能，促进其在治疗过程中正确面对负面情绪。

3.2 有效提高患者生命质量 在治疗方案确定后，手术与辅助的放化疗给患者带来较多的躯体与心理症状。本文生命质量评分结果显示，在手术以及放化疗后两组生命质量均存在不同程度的下降。实施姑息护理干预后，观察组生命质量评分高于对照组，说明观察组生命质量有提高。姑息护理从入院治疗开始即对治疗过程中产生的皮炎、食管炎、疼痛、恶心、呕吐等进行对症处理，有效地降低手术治疗与合并放化疗导致的不良反应；同时给予有效的心理疏导与心理支持，减轻了患者对于疾病预后的焦虑、恐惧等心理负担，同时辅以镇痛、心理支持与营养支持改善了患者的睡眠质量。Smith等[12]通过随机对照临床试验发现，姑息护理能有效减轻恶性肿瘤患者临床症状，试验组较对照组生命质量高。上述研究与本次研究有较高的一致性。

3.3 有效减少骨髓抑制发生率与程度 骨髓抑制是食道癌以及其他恶性肿瘤如鼻咽癌在同步化疗中最常见亦是最为严重的不良反应，造成患者免疫力下降，院内感染，甚至死亡，干扰了治疗进度的同时降低了治疗效果。研究显示，情绪状态与人体免疫状况密切相关，正面情绪能增强免疫细胞活性，提高人体免疫力[13]。表3可见，观察组骨髓抑制发生率78.8%较对照组91.3%大大降低；骨髓抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级例数说明观察组骨髓抑制程度明显下降。因此，姑息护理方案在血液系统对症治疗的同时，加以情绪管理与心理疏导，效果明显。

总之，姑息护理在恶性肿瘤尤其是晚期恶性肿瘤中的应用尤为必要，在患者生命有限的情况下，通过对症治疗与护理，减轻治疗过程中的不良反应，缓解患者面对治疗与疾病进展过程中的不适，更好地进行情绪管理与调节，提高患者生命质量。

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