儿童髌骨下极袖套状骨折诊治分析

杨彦才，丁盛

（宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波315031）

儿童髌骨下极袖套状骨折诊治分析

杨彦才，丁盛

（宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波315031）

目的 探讨儿童髌骨下极袖套状骨折的诊断和治疗。 方法 9例髌骨下极袖套状骨折患者均采用切开复位内固定术，3例行经骨隧道缝线结扎并钢丝环扎，6例行克氏针张力带固定治疗。 结果 术后随访 （26.5± 8.1）个月，均达骨性愈合，末次随访时双膝伸直无受限，3例存在轻度屈曲受限，均可正常进行体育运动，但陈旧性患儿剧烈活动后有疼痛。按照Bostman髌骨骨折标准评估膝关节功能，7例优，2例良。 结论 儿童髌骨下极袖套状骨折易漏诊。新鲜骨折复位容易达到解剖复位，愈合后髌骨形态可接近正常，估计成年后创伤性关节炎可能性小；若漏诊成为陈旧性者，治疗困难，不易达到较好的对位，特别是髌股关节面也难平整和光滑，日后创伤性关节炎在所难免。

儿童；髌骨下极袖套状骨折；诊断；治疗

髌骨是人体中最大的籽骨，是伸膝装置的一部分，并参与组成髌股关节。儿童髌骨大部分被软骨覆盖，所以很少发生骨折，有骨折者常表现为一种特殊类型即袖套状骨折（sleeve fracture），由Houghton[1]于1979年首次报道并命名，国内戴祥麒等[2]1997年曾报道6例儿童袖套状髌骨骨折。Grogan等[3]按照撕脱骨折块所处位置分为上极、下极、内缘、外缘4种类型，临床以下极多见。因该骨折表现为广泛软骨呈袖套状自髌骨体撕脱，无或少许薄层骨组织同时被撕脱，X线片上无明显骨折块，容易误诊漏诊。本院2007~2014年共收治9例髌骨下极袖套状骨折患儿，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例髌骨下极袖套状撕脱骨折患儿均为闭合性骨折，其中左侧3例，右侧6例；男7例，女2例；年龄9~15岁，平均（12.7±1.6）岁。其中8例为新鲜骨折，1例为陈旧性骨折（受伤后4个月）。骨折诱因∶3例因跳高，2例因打篮球，2例因踢足球，2例因跑步。9例无直接暴力损伤，但均有强力的伸膝动作史。

1.2 临床表现 患儿伤后均表现为膝关节肿痛，不能站立，主动伸膝障碍且会引发剧烈疼痛。体格检查主要为关节肿胀、髌骨高位、浮髌试验（+）、髌骨下极与髌骨体间可触及凹陷，主动伸膝障碍。其中陈旧骨折患儿就诊时表现为主动伸膝障碍及股四头肌瘫痪步态，膝部无明显肿胀，但膝前仍可触及一凹陷区。

1.3 放射学检查 X线片和CT表现为髌骨上移，髌骨远端向上翘起，下极可及点片状或蛋壳状骨片影，其中3例未见骨片影。行MRI检查者，T2WI矢状断层可清晰显示髌骨高位、软骨袖套状撕脱，关节软骨断裂并分离，髌韧带弯曲松弛。其中陈旧性骨折患儿X线和CT检查在下极见到较新鲜时的X线片增大的骨片及骨痂影。

1.4 治疗方法 9例均行骨折切开复位内固定术。全身或腰硬联合麻醉后，大腿上止血带，取膝前正中纵切口，冲洗血肿，见骨折远端为髌骨下极软骨内夹带松质骨块，连同髌前腱膜从髌骨体撕脱，呈袖套状，撕脱部分比X线片显示的骨块要大得多；骨折近端松质骨裸露，关节面软骨缺失，髌前腱膜及内外侧支持带均断裂。予以伸膝位复位骨折端，若远端撕脱松质骨块较小，则用爱惜邦缝线改良Bunnell法编织髌韧带，穿过下极骨折块，再于髌骨体自下方向上极开两纵行骨隧道，缝线穿过骨隧道，膝过伸位复位骨折端，予以缝线结扎固定，再用钢丝于髌骨周围环扎予以加强固定（图1）；若远端松质骨块较大，则行克氏针张力带固定（图2）。术中均修补髌前腱膜及内外侧支持带。陈旧性骨折病例，术中去除骨折端增生骨痂，V-Y延长并向下牵拉股四头肌予以膝过伸位复位骨折端，克氏针固定，C臂机透视以确定无髌骨高位，予以克氏针张力带固定。术后伸膝位长腿石膏前后托固定6周，于术后第2周开始行股四头肌等长收缩，以防止股四头肌萎缩，石膏去除后行膝关节功能锻炼。

2 结果

本组病例均获得随访，随访时间15～37个月，平均（26.5±8.1）个月，切口均I期愈合，新鲜骨折均术后3个月达骨性愈合，膝关节伸直良好，但2例存在约10°屈曲受限，但均能够参加体育运动，无肿痛，其中1例早期股四头肌轻度萎缩，但末次随访时完全恢复。2例术后复查X线片可见髌骨下缘略增宽，2例关节面欠平整。陈旧性骨折患儿术后4个月达骨性愈合后较健侧有约15°屈曲受限，伸直无受限，但长期剧烈运动后有疼痛感，X线片示下极变长，髌骨关节面明显不平整，且术后2年随访时仍有股四头肌轻度萎缩。9例均无髌骨缺血坏死发生。按照Bostman髌骨骨折评估标准评分[4]，7例优秀，2例良好。

图1 患儿，男，12岁，左髌骨下极袖套状骨折（1A∶术前左膝侧位片，髌骨高位，远端无明显骨片影；1B∶MRI T2WI矢状位示关节软骨断裂并呈袖套状撕脱；1C∶术后左膝侧位片，经骨隧道缝线加髌周钢丝环扎固定；1D∶内固定拆除后侧位片，关节面平整）。

图2 患儿，男，10岁，右髌骨下极袖套状骨折（2A∶术前左膝侧位片，髌骨高位，远端骨片影；2B∶术前CT矢状位示远端骨块呈蛋壳样；2C∶术后侧位片，克氏针张力带固定；2D∶内固定取出术后，关节面欠平整）。

3 讨论

3.1 解剖学基础与发病机制 胚胎9周形成髌骨胚基，出生时髌骨仍以软骨形式表达，至2～5岁开始骨化，15～20岁发育成熟。髌骨骨化中心位于中央部，骺板位于骨化中心周围，骺板的增殖带和初级钙化带较薄弱，常不能耐受较强的剪式应力而导致软骨-骨移行区分离剥脱，即髌骨骨骺骨折。当膝关节处于半屈曲位股四头肌骤然收缩时，牵引髌骨向上，而髌韧带施以反作用力，致使髌骨下部的软骨受股四头肌肌力强力收缩，而发生沿软骨-骨环形带的撕脱骨折，骨化中心常无骨折或仅有极薄的骨折片随软骨壳撕脱，故而呈袖套状。

3.2 骨折特点 （1）髌骨袖套状骨折大部分为下极，因在半屈曲位时股骨髁和髌骨下极为关节面支点位置；（2）患儿受伤方式多为半屈曲位时股四头肌骤然收缩所致，无直接暴力损伤；（3）髌骨下极袖套状骨折多发于青少年（8~16岁），发病高峰为13岁左右，且多发生于男性。因为他们处于髌骨软骨骨化的快速时期，男性多参加剧烈体育运动；（4）发病以单侧为主，双侧发病几率较低。Guy等[5]和Malone等[6]报道过分别发生于正常儿和脑瘫蹲伏步态患儿双侧发病病例；（5）撕脱骨块大部分为软骨，无或夹带少许松质骨块，X线片易于漏诊，剧烈运动后的膝前肿痛应引起注意，必要时MRI明确诊断。

3.3 诊断与鉴别诊断 详细询问病史了解患儿受伤机制，临床检查发现膝部肿痛、髌骨高位、下极存在明显压痛，尤其可触及凹陷、主动伸膝受限、股四头肌收缩而髌韧带松弛均有助于诊断。X线片为首选辅助检查方法，下极的点状或斑片状骨组织影有助于诊断，但仅为软骨而不合并骨片撕脱时X线片易漏诊。此时应注意有无髌骨高位，可行健侧膝关节X线片对比以明确。多层螺旋CT和三维重建在显示髌骨形态、骨折游离片及其邻近关系明显优于X线片，但CT辐射剂量较大，应予以放射保护或尽量避免。MRI除了助于明确骨折外，还可以用来评估软骨大小、关节面完整性、骨膜撕脱的程度、骨片的关系，并可确定有无合并韧带、半月板损伤。鉴别诊断∶本病应与髌骨骨软骨病、二分髌骨、高位髌骨相鉴别。髌骨骨软骨病多由反复的周期性的牵拉应力引起，病程缓慢，而骨折多为紧急发病；二分髌骨多位于上极，且无明显肿痛及伸膝受限；高位髌骨多为双侧，无外伤史及肿痛症状，关节功能尚可。

3.4 治疗 小儿髌骨下极袖套状骨折的治疗原则是恢复伸膝装置和整齐的关节面。与成人髌骨下极撕脱骨折所不同的是，小儿髌骨下极的袖套骨折属关节内骨折，移位的骨折漏诊或保守治疗不能恢复伸膝装置的完整性和连续性，髌股关节面失去平整和光滑，最终引起膝关节功能障碍、创伤性关节炎及伸膝受限。治疗方法包括管型石膏固定的保守治疗（轻度移位1~2mm），但患儿愈后往往不十分满意[7]，而对于移位较大骨折（＞2mm）均需切开复位内固定术。本组9例骨折患儿经X线片、CT或MRI均证实移位超过2mm，故均行骨折切开复位内固定术。手术均行膝前正中切口，术中均见髌前腱膜及内外侧支持带断裂，均未合并韧带、半月板及肌腱断裂。均予以膝伸直位复位骨折端，因为膝过伸直位可降低股四头肌对近端骨折块的牵拉，而易于复位，术中均C臂机透视以确定无髌骨高位。王玉琨等[8]报道行内侧半“Ω”弧形切口易于暴露，且内侧入路瘢痕挛缩可防止髌骨向外侧脱位。Majeed等[9]报道了下极骨折合并髌骨支持带完全向外侧滑移。本组病例均未合并其它明显损伤及髌骨外脱位发生。对于骨折固定的方法报道很多，如用经骨隧道的不可吸收线、可吸收铆钉、张力带等，但因样本量太小，没有任何固定方法具有明显优势，本组术中固定方式需根据下极骨折块大小而选用不同的固定方式。若远端撕脱松质骨块较小，则经骨隧道缝线加髌周钢丝环扎固定；若远端松质骨块较大，则行克氏针张力带固定。王玉琨等[8]报道根据远端骨折块大小采用全环或半环绕髌骨荷包缝合术固定，徐志斌等[10]和潘长军等[11]分别报道行带线铆钉固定，均避免了二次内固定取出术。Lin等[12]和Guy等[5]分别报道经骨隧道缝线固定并髌胫环扎术（经髌骨上极和胫骨结节），其允许早期功能锻炼及部分负重的关节活动，降低了肌肉废用性萎缩和关节僵硬发生率，但有损伤胫骨结节骨骺可能。Maguire等[13]报道了对于移位、粉碎性骨折行部分或全部髌骨切除术，术后患儿也无明显不良预后，但也有反对观点，故本组未行髌骨切除术，对于陈旧性骨折病例合并股四头肌挛缩，存在髌骨高位术中不能将骨折完全解剖复位，挛缩较轻者行股四头肌V-Y延长可纠正髌骨高位以复位骨折端，本组陈旧性骨折病例术中延长2cm达到骨折复位。Potini等[14]报道1例受伤后12个月手术患儿，采用Ⅰ期Taylor架固定以延长伸肌，4周后Ⅱ期去除Taylor架，行骨折切开复位内固定术，完全恢复了膝关节屈伸功能。其为陈旧性骨折并发严重股四头肌挛缩者提供了良好的解决方法。新鲜骨折复位容易达到解剖复位，愈合后髌骨形态可接近正常，估计成年后创伤性关节炎可能性小；若漏诊成为陈旧性者，治疗困难，不易达到较好的对位，特别是髌股关节面也难平整和光滑，日后创伤性关节炎在所难免。

综上所述，髌骨袖套状骨折较少见，临床工作中极易造成误诊或漏诊。因此，应加强对该骨折特点的认识，完善检查，早期诊断和治疗。

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