以晕厥为首发症状的急性肺栓塞6例

杨雯，程兴，胡传琛，陆海鹏 ，陈红芳

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

以晕厥为首发症状的急性肺栓塞6例

杨雯，程兴，胡传琛，陆海鹏 ，陈红芳*

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

目的 提高对以晕厥为首发的肺栓塞诊治的认识。方法 回顾性分析以晕厥为首发的肺栓塞6例患者的临床资料。 结果 6例在急诊留观期间均误诊，最后均由肺动脉造影（CTPA）检查确诊为肺栓塞。 结论 以晕厥为首发的肺栓塞多见于老年患者，临床误诊率高。晕厥合并低氧血症的老年患者，应警惕肺栓塞可能。动态监测D-二聚体（D-dimer）、肌钙蛋白（CTNI）有助于诊断和风险评估。

晕厥；肺栓塞；低氧血症；D-二聚体；肌钙蛋白

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是一种具有潜在死亡风险的疾病。老年患者多合并心脑血管疾病，肺栓塞表现往往隐匿且不典型，晕厥就是其中之一[1-4]。而晕厥是神经内科、心内科疾病的常见临床症状，因此，老年患者以晕厥为首发表现的肺栓塞常被误诊。本文回顾性分析2013年5月～2016年5月本院诊治的6例以晕厥为首发表现的肺栓塞患者的临床资料，结合相关文献分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以晕厥为首发症状的肺栓塞患者6例，其中3例收住心内科，2例收住神经内科，1例收住肾内科。男3例，女3例，年龄49～76岁。基础疾病∶高血压3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例，心房颤动1例，肾病综合征1例。临床表现 ∶病程7小时～7天；均以晕厥为首发表现，其中4例

伴胸闷，2例伴头晕，1例伴双下肢水肿。

1.2 辅助检查 血气分析∶Pa02＜60 mmHg 2例，60～70mmHg 3例，70～80mmHg 1例。D-二聚体（D-dimer）均＞2000μg/L，且存在进行性升高趋势。其中，典型肺栓塞心电图表现（SIQIIITIII）1例，电轴右偏、顺钟向转位1例，心动过速1例，异常Q波1例。CTPA检查提示双肺动脉栓塞6例。双下肢血管B超提示2例存在深静脉血栓（DVT），详见表1。

1.3 治疗方法 确诊的6例肺栓塞患者，1例因再次晕厥致颅内出血，故不予抗凝治疗；1例急诊行肺动脉溶栓碎栓术治疗，术后予低分子肝素针、华法林片抗凝治疗3～5天后，低分子肝素针停用，继续华法林抗凝3个月；其余4例予低分子肝素针、华法林片抗凝治疗3～5天后，改口服华法林片抗凝（INR控制在2～3）。

表1 6例患者临床表现及实验室检查情况

1.4 结果 1例合并颅内出血的患者，因无法抗凝，出现多脏器功能衰竭，导致死亡；其余5例抗凝治疗后，症状缓解，3个月复查CTPA正常后停药。

2 讨论

2.1 本文6例肺栓塞患者的主要临床表现为晕厥，且伴随症状不典型。晕厥是一种常见的临床表现，急诊医生在接诊晕厥起病的患者时，往往优先考虑心源性、脑源性疾病，对于少见原因的肺栓塞缺乏认识。相关研究表明，约10%的肺栓塞患者可表现为晕厥[5，6]，而80%的肺栓塞患者就诊时血压正常[7]。急性肺栓塞晕厥的可能机制为∶首先，急性肺动脉主干闭塞，常导致右心功能不全，进而致左心室和脑灌注不足[8]。其次，栓塞事件易触发血管迷走反射，导致神经性晕厥[9]。此外，急性肺栓塞可诱发心律失常，引起晕厥[6]。本文6例肺栓塞患者最后均由CTPA证实存在双侧肺动脉主干栓塞。

2.2 低氧血症常常是疾病诊断的重要线索，但肺栓塞患者可不出现明显胸闷、呼吸困难表现，因而忽视了血氧饱和度的监测。此外，老年患者多罹患心肺基础疾病，对疾病的病因诊断造成干扰。本文1例既往有肾病综合征病史的患者，来院就诊时伴双下肢浮肿、胸闷，接诊医生考虑为其基础疾病所致的心功能不全。2例既往存在冠心病病史的患者，胸闷症状轻，考虑为原发疾病所致收住心内科。除外胸闷症状，肺栓塞还可仅表现为发作性意识不清伴眩晕。本文2例因此诊断为后循环脑缺血收治神经内科。回顾性分析表明，误诊的6例均因出现持续低氧血症，才考虑存在肺栓塞可能。

2.3 D-dimer作为肺栓塞排查指标，敏感性高，但受到年龄、基础疾病及发病到就诊时间等因素的影响，其特异性较差[10-12]。有关研究表明，D-dimer对于超过80岁患者的特异性仅为0～18%。Schouten等[13]研究发现，对于超过50岁的患者采取公式计算（年龄×10μg/L）的方法能提高D-dimer临床应用价值。本文6例肺栓塞均存在D-dimer偏高，且随着疾病的发展，呈升高趋势，抗凝治疗后下降。因此，动态监测D-dimer水平有助于诊断和监测病情。急性肺栓塞还可出现CTNI水平升高，往往预示存在右心室损害、预后不良[14-16]。本文1例以晕厥伴胸闷起病的患者，既往有冠心病、高血压病史，急诊CTNI明显升高，心电图未见ST段改变，心内科会诊后考虑不除外急性冠脉综合征可能。该患者住院期间再发晕厥，即刻血气分析提示存在低氧血症，为正确的诊断指引了方向。但二次晕厥造成该患者颅内出血，给抗凝治疗造成困难。在回顾分析中，仅1例存在典型肺栓塞心电图表现（SIQIIITIII），但遗憾的是初诊急诊和心电图医生均未能识别。临床工作中，肺栓塞的心电图多为不典型表现，如心动过速、V1～V3导联T波倒置、右束支传导阻滞等，为诊断增加了难度。

总之，肺栓塞的诊断需要结合临床表现、实验室检查及影像等综合判断，提高急诊医生对以晕厥为首发的肺栓塞识别尤为重要。当老年人出现晕厥，同时合并低氧血症、D-dimer升高时，需考虑肺栓塞可能。

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*为通讯作者，E-mail:447623252@qq.com