下肢屈曲挤压实验对容量反应性评估

关键词：下肢屈曲挤压实验；容量反应性；血流动力学；回心血量；压力反应性

人体下肢十分发达并蕴藏大量血液。被动抬腿(passive leg raising，PLR)可使血流动力学发生变化。半卧位PLR增加回心血量可达250～450 ml[1-2]。目前，在休克患者的容量复苏过程中，被动抬腿实验(passive leg raising test，PLR-T)被用来评估容量反应性[3]。PLR-T以及评估容量反应性的其他静态或动态指标均能够比较精确地用在指导感染性休克等患者的液体治疗[4-6]。然而，这些实验方法操作较复杂，监测条件要求高，临床实用性受到限制。本研究介绍一种新的评估容量反应性的方法：下肢屈曲挤压实验(bending and pressing the lower extremities test，BPLE-T)。该方法操作简单，监测指标和实验数据容易获得，利用监测结果评估容量反应性直截了当，而且可以反复应用，直至容量复苏效果满意。现报道如下。

1BPLE-T操作方法

患者平卧于病床上，静息5 min，利用有创或无创监测技术采集收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、每搏输出量(SV)、心排血量(CO)等参数，连续2次，取平均值。静息2 min后开始实验：操作者双膝跪于患者的足端，双手置于患者交叉的双小腿中间位置并伸直双臂，上半身前倾，把患者双下肢自膝关节、髋关节屈曲并向下腹部方向适当适力约(25±5)kg，持续挤压。见图1。操作者用力方向与水平面成45°角。见图2。实验开始后1～2 min采集上述数据，连续2次，取平均值。操作前后，各种治疗措施不变。

操作要点：操作者用适度力量约(25±5)kg、适当时间(2 min左右)及45°的用力方向持续屈曲挤压患者下肢。

图1　下肢屈曲挤压实验

图2　操作者用力方向

2BPLE-T的禁忌证或相对禁忌证

下肢疾患、腹腔积液、严重心力衰竭、重症颅内高压等不宜或慎用此项实验。躁动患者可酌情给予镇痛镇静处理。与PLR-T相同[7]，BPLE-T实验前后心率、呼吸频率无明显变化。若变化明显，应停止实验，寻找原因并妥善处理。

3BPLE-T的评价指标

以SBP、MAP、CVP、SV、CO、HR等数据在实验前后的变量作为观察指标分析患者血流动力学变化。计算各参数在实验前、后的变化率。变化率=(实验后数值-实验前数值)/实验前数值×100%。

以SV变化率>15%作为容量反应性为阳性进行容量复苏的评估[2]。用受试者工作特征曲线(ROC)判断各参数作为评估容量复苏指标的临床价值。参与评估的指标越多，对容量的评估越精确。

实验中的SBP、MAP、CVP等作为压力指标用来评估容量反应性时，其变化率可称之为压力反应性。压力反应性是指随机体血容量的变化或在心血管活性药物作用下心血管压力状态的变化量。监测的参数包括动脉血压、CVP、肺动脉楔压(PAWP)等。

4讨论

BPLE-T通过下列机制产生血流动力学效应[8]：(1)下肢静脉系统受到挤压后血液快速回流到心脏；(2)下肢动脉、静脉受到挤压，全身血液循环的总路径缩短，血容量在各器官重新分配，容量相对增加；(3)下肢动脉系统受到骨骼肌的压迫，动脉管壁紧张，血管阻力升高；(4)盆腔和下腹部压力增高进一步增加回心血量。根据上述机制，BPLE-T同时发生容量和压力改变，增加心脏前后负荷，使患者在实验前后发生明显的血流动力学变化。

作为评估容量反应性的一种方法，PLR-T具有良好的准确性和可靠性[9-10]，但它所产生的血流动力学效应时间短[11]，而监测条件要求高[4,7,12]。BPLE-T不仅可以像其他容量反应性评估方法一样，利用有创或无创血流动力学监测技术得到实验数据[13]，也可以在没有条件或条件不允许(如基层医院、条件简陋的医疗场所等)开展血流动力学监测的情况下简单地监测实验前后SBP、DBP、MAP、CVP等参数变化，评估容量反应性。根据液体复苏的实际情况，重复实验以评估容量复苏的效果，直至取得满意的临床疗效。

在PLR-T临床推广使用受到限制[12]，而一些反映压力和容量指标的临床价值也广受质疑[14-15]的情况下，BPLE-T将是评估容量反应性方法中的重要补充。

在容量复苏过程中，血管活性药与动脉血压存在密切联系[16]。在本方法中，压力反应性可以用来评估血容量，反之，血容量的变化也可以对压力反应性进行评估，并且指导选择合适的血管活性药。当容量不足时，BPLE-T压力反应性增大，提示容量反应性为阳性，以扩容为主；补液完善、心功能正常，容量反应性为阴性，而动脉血压和压力反应性均下降，提示外周动脉麻痹，首选去甲肾上腺素等血管活性药物；若补液完善，容量反应性为阴性，而动脉血压和压力反应性均下降，结合心功能状态的其他临床表现，可判定为心功能不全，此时可选择多巴胺、多巴酚丁胺或其它正性肌力药物。因此，通过对压力反应性的评估可以避免盲目选择血管活性药物。

BPLE-T在今后的工作中还需要解决以下问题，如回心血量增加是SV、SBP、MAP、CVP等变化的唯一因素，还是同时有外周阻力变化的影响、如何确定评估容量反应性的指标、容量反应性和压力反应性之间的关系等。

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·论著·

第一作者：李向(1964-)，男，安徽霍邱县人，主任医师，本科

A new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test

LI Xiang,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong(Department of Intensive Medicine,Lu′an Municipal Hospital,Liu′an 237000,China)

Abstract：This study introduced a new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T).The BPLE-T can produce hemodynamic changes.Various hemodynamic parameters,such as systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),heart rate(HR),respiratory frequency(R),stroke volume(SV),and cardiac output(CO),can be determined via invasive or non-invasive monitoring techniques,and volume responsiveness can be evaluated based on changes in these parameters during the BPLE-T procedure.Moreover,this test relates to another concept:pressure reactivity.Evaluations of pressure reactivity can reveal the resistance status of the peripheral arterial system and thereby indicate whether a patient requires vasoactive drugs and/or how these drugs should be selectively administered.Thus,relative to other methods for assessing volume responsiveness,the BPLE-T is not only simple to utilize,non-invasive,and repeatable but also capable of simultaneously evaluating both volume responsiveness and pressure reactivity.

Key words:Bending and pressing the lower extremities test;Volume responsiveness;Hemodynamics;Venous return;Pressure reactivity

收稿日期：2015-07-30

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.08

文章编号：2095-5561(2016)01-0033-03

中图分类号：R658.3

文献标志码：A