疼痛恐惧的形成、泛化与消退*

郑盼盼 吕振勇 Todd Jackson

(西南大学心理学部, 重庆 400715)

1 引言

从生命早期开始, 大多数人就不止一次地体验到疼痛, 其中一部分急性疼痛(acute pain)转变成了慢性疼痛(chronic pain)。慢性疼痛是一个严重的公共健康问题, 在全球范围内大概有 37%到41%的人受其困扰(Tsang et al., 2008)。慢性疼痛会降低个体对社会支持的觉知, 增加精神疾病和自杀的发生率以及使其能力丧失, 减少社会和娱乐活动的参与, 增加旷工和失业(Zale & Ditre, 2015),为国家和个人带来了严重的经济负担(Phillips,2009)。鉴于慢性疼痛对个体和社会医疗体系产生的重大消极影响, 对其发生和维持的研究已经受到了广泛关注。

慢性疼痛认知−行为取向的恐惧−回避模型(fear-avoidance model)为慢性疼痛是如何发生和维持的提供了一个理论解释(Vlaeyen & Linton,2000, 2012), 其核心是对疼痛的不同解读会导致不同的结果, 把疼痛等同于伤害的灾难化信念及对疼痛的负性解释, 使得个体把将要出现的疼痛刺激视为一种主要威胁而对疼痛产生恐惧, 即疼痛恐惧(fear of pain, FOP)或疼痛相关恐惧(painrelated fear), 后者包括对运动、活动及工作的恐惧等。生物心理社会模型(the biopsychosocial model)整合了慢性疼痛的多种影响因素, 也认为心理因素(如, 疼痛恐惧)在慢性疼痛和能力丧失的发生和发展过程中起着重要作用(Gatchel, Peng, Peters,Fuchs, & Turk, 2007)。尽管由疼痛恐惧引起的对运动和活动的逃避行为在急性疼痛的情境下可能具有适应性(如, 可以使伤口得以愈合), 但是长期避免身体活动可能会引起功能损伤(包括减少对工作和娱乐活动的参与等) (Fujii, Matsudaira, &Oka, 2013; Pinto et al., 2014), 消极情绪(如, 抑郁),还可能由于废用综合征(disuse syndrome)和身体失调导致更高水平的能力丧失。对慢性疼痛的横断研究(Zale, Lange, Fields, & Ditre, 2013)和纵向研究(Gheldof et al., 2010; Swinkels-Meewisse et al.,2006)及一些运用结构方程模型检测疼痛−回避模型各变量间关系的研究(Wideman, Adams, &Sullivan, 2009)为疼痛−回避模型提供了大量证据,这些研究结果也强调, 疼痛恐惧导致个体对疼痛相关情景、线索及活动的回避, 是增加能力丧失的一个主要风险因素(Leeuw, Goossens, Linton, et al., 2007), 还会影响与疼痛相关的感知觉、注意、回避行为以及安慰剂止痛的效果等(吕振勇, 纪晓蕾, 黄丽, Jackson, 陈红, 2013)。不过仍有一个有待回答的问题, 疼痛恐惧或疼痛相关恐惧在最开始是如何发生的？

2 疼痛恐惧的形成

疼痛具有重要的生物学机制, 使个体觉知到实际存在的或即将到来的组织损伤威胁, 激活有机体的即时防御系统, 这是很重要的学习动机。根据巴甫洛夫经典条件反射原理和联合学习模型(associative learning models), 研究者提出了差异条件性恐惧反射(differential fear conditioning)范式, 一个中性刺激即条件刺激(conditioned stimulus,CS)与一个厌恶刺激即非条件刺激(unconditioned stimulus, US)配对出现, 经过多次重复以后, 这个中性刺激(CS+)就变成了非条件刺激(US)即将出现的信号, 因此产生条件性恐惧反射(conditioned fear responses)。与之相反, 没有与非条件刺激配对出现的控制刺激(CS−)则不产生条件性恐惧反应(Agren et al., 2012)。关于恐惧学习, 大部分研究者使用外感受性(多数是视觉, 听觉或嗅觉等)刺激作为条件刺激(Lipp, 2006; Vlaeyen & Linton,2012), 因其易于操作。但在临床上, 内感受性刺激和本体感受性刺激与病人体验的实际情况更相似, 因而成为预测疼痛更好的指示器。内感受性,不仅包括对血管和内脏器官的感觉, 还延伸到了对整个身体(皮肤及皮下的所有部分)生理状态的感觉, 包括躯体感觉及“伤害性”刺激引起的不愉快感等。当内感受性条件刺激(CS)和一个非条件刺激(US)之间的联结建立起来后, 内感受性恐惧条件反射就会发生(de Peuter, van Diest, Vansteenwegen,van den Bergh, & Vlaeyen, 2011)。具体来说, 疼痛产生之前的任何身体感觉, 例如心悸、胃肠道感觉、关节僵硬、肌肉痉挛, 甚至一般的不适感或疲劳感等, 都可以作为内感受性 CS, 但从操作意义上来说, 会选用那些和疼痛来自同一生理系统或处在同一身体部位的感觉来充当CS, 例如内脏感觉可以作为胃疼或肠绞痛的CS, 而呼吸的感觉和心悸可能是胸腔痛的CS。已经有研究者在实验室中利用食管扩张(van Diest et al., 2013)和直肠扩张(Gramsch et al., 2014; Kattoor et al., 2013)等方法操作内感受性刺激来探讨疼痛相关恐惧获得、消退和恢复及其神经机制。本体感受性是对身体的姿势和动作的感受, 换句话说, 就是对身体在时间和空间中姿势的感受, 本体感受性恐惧条件反射在肌肉骨骼疼痛(musculoskeletal pain)的病人中尤其常见, 在模拟病人运动相关疼痛恐惧获得和泛化时, 以本体感受性刺激作为条件刺激具有更好的生态效度(Meulders, Vansteenwegen, &Vlaeyen, 2011)。Meulders等人把本体感受性刺激作为条件刺激, 来研究运动相关疼痛恐惧(fear of movement-related pain, FMRP), 取得了丰富的成果(Meulders et al., 2011; Meulders & Vlaeyen, 2013)。总之, 不管是哪种类型的刺激, 对潜在线索和疼痛间关系的学习途径有以下几种(Helsen, Goubert,Peters, & Vlaeyen, 2011; Meulders & Vlaeyen, 2012)：

第一是联合学习, 即有过创伤经历之后, 个体会形成对特定物体或情境的恐惧, 有过疼痛体验后我们会对即将出现的疼痛刺激的情景产生恐惧(Meulders, Vansteenwegen, & Vlaeyen, 2012)。中国有句俗语, “一朝被蛇咬, 十年怕井绳”, 很形象得说明了这种情形。Meulders等人在研究运动相关疼痛恐惧获得和消退时, 提出了疼痛相关恐惧的反射范式(pain-relevant fear conditioning paradigm),即自由操纵杆运动范式(the voluntary joystick movement paradigm, VJM) (Meulders, Vandebroek,Vervliet, & Vlaeyen, 2013; Meulders et al., 2011;Meulders & Vlaeyen, 2013)。他们把一种动作(扳动一个操纵杆), 即本体感受性刺激, 作为条件刺激(CS), 把疼痛的皮肤电刺激作为非条件刺激(US),当操纵杆扳向不同的方向, 会有相应的刺激出现,如把操纵杆扳向左边会有疼痛刺激出现(CS+),扳向右边则没有(CS−)。结果发现, 经过 16个试次的学习, CS+条件下的动作引起的惊吓眨眼(eye-blink startle)、口头恐惧评定以及扳动操纵杆的反应潜伏期显著高于 CS−条件, 实验证明了运动相关疼痛恐惧以及相应的回避行为可以通过联合学习程序而获得。

通过直接经验和相关情景的联合学习而形成的疼痛恐惧还会受到一些因素的影响, 例如疼痛相关焦虑(pain-related anxiety)会放大主观的疼痛体验, 并预测疼痛行为(Feldner & Hekmat, 2001);具有威胁性的社会情景会加强疼痛相关恐惧的习得(Karos, Meulders, & Vlaeyen, 2015); 与不可预测的疼痛体验相比, 可预测的疼痛体验增加了个体口头报告的恐惧反应和相关的生理唤醒(Oka et al., 2010)。提前让志愿者体验条件刺激(CS−, 不呈现疼痛刺激), 即预暴露(pre-exposure), 可以有效的减少志愿者的疼痛恐惧(Meulders, Vervliet, et al., 2012)。在预暴露阶段, 使个体重复暴露于中性刺激条件下, 会减少其对该中性刺激的注意, 进而降低该刺激在条件阶段的效果, 即个体会主动学习到中性刺激后不出现疼痛刺激的联结, 相当于在恐惧条件情景下的“安全”学习。在疼痛恐惧习得的过程中, 预测性起着重要作用。可预期的疼痛体验引起疼痛恐惧, 降低疼痛敏感性和不愉悦度; 不可预期的疼痛引起疼痛相关焦虑, 增加疼痛敏感性和不愉悦度。同时, 疼痛恐惧的形成还具有性别差异, 相对于男性而言, 女性在实验过程中疼痛恐惧越来越高, 对疼痛敏感度和不愉悦度的报告也逐渐升高(Meulders, Vansteenwegen,et al., 2012)。

第二是观察学习(observational learning), 班杜拉把这种学习定义为“由于观察他人的行为而导致个体的行为模式发生改变” (Goubert, Vlaeyen,Crombez, & Craig, 2011)。通过观察他人在特定情景下的行为, 个体获得了这个情景的信息, 也获得了在这个情景下个体的特定动作将会导致的结果信息。通过观察学习间接获得的恐惧情绪, 同联合学习获得的恐惧一样强大(Olsson & Phelps,2004)。在一项利用差异恐惧条件范式的研究中(Helsen et al., 2011), 志愿者在观察阶段观看模特进行冷压任务(cold pressor task, CPT), 把两种颜色当做条件刺激(CS), 一种颜色条件下, 模特表现出疼痛的面部表情(CS+), 另一种颜色条件下,则表现出中性面部表情(CS−)。进入暴露阶段之后,让志愿者切身体验两种颜色的冷压任务。结果发现, 志愿者观察 CS+之后报告了更多的疼痛恐惧且预想疼痛更强, 不愉悦感更高, 这种效应一直持续到暴露阶段。之后该实验室运用同样的范式,进行了温水任务(warm water task), 首先让志愿者观看视频, 有两种条件, 在开盖条件(open cover)下, 疼痛表情的模特把手浸入一种颜色(CS+颜色)的温水中, 而中性表情的模特把手浸入到另一种颜色(CS−颜色)的温水中; 在闭盖条件(closed cover)下, 模特和温水没有接触。随后, 志愿者完成这两种条件的温水任务, 两种条件的水温都是45摄氏度。研究结果发现, 通过观察视频, 志愿者获得了对疼痛表情相关的温水任务的恐惧, 同时预期模特完成疼痛表情相关的温水任务愉悦度更低, 更具疼痛和伤害性, 看完视频后, 志愿者不太愿意完成疼痛表情相关的温水任务(Helsen,Goubert, & Vlaeyen, 2013)。而在随后的彩色冷金属棒(colored cold metal bars)任务中, 志愿者观看带颜色的金属棒放在模特的脖子上, 一种颜色匹配模特的疼痛表情, 另一种颜色匹配模特的中性表情, 随后志愿者也完成同样的任务, 研究结果发现, 观察疼痛面孔的志愿者出现更大的皮肤电反应, 表现出更多的疼痛灾难化, 通过观察学习,获得了疼痛恐惧(Helsen, Vlaeyen, & Goubert,2015)。其他的一些研究也支持了这一结果(Trost,France, Vervoort, Lange, & Goubert, 2014)。此外,在疼痛的观察学习过程中, 个体特质具有调节作用, 具有高疼痛恐惧特质的个体, 更易通过观察学习形成疼痛恐惧(Trost et al., 2014)。在观察学习中, 观察者与榜样之间的关系也是影响学习效果的因素之一, 观察者认为榜样与自己相似程度越高, 学习效果越好。

此外, 疼痛恐惧还可以通过口头威胁信息获得(Bradley, Silakowski, & Lang, 2008; Jackson et al., 2005; Vlaeyen et al., 2009), 消极信息会增加恐惧反应, 即当被告知疼痛是灾难性的, 会对身体组织产生严重伤害, 个体则会对疼痛产生更强烈的反应。许多研究发现, 疼痛的威胁性信息会影响个体对疼痛强度的知觉以及个体的疼痛忍耐力(Arntz & Claassens, 2004; Jackson et al., 2005)。在一项冷压任务中, 志愿者被随机分成三组, 威胁条件下, 志愿者被告知冷水会冻伤手部并描述冻伤症状, 安全条件下志愿者被告知冷水不会对手部造成伤害, 控制组则不提供任何信息。结果发现, 威胁组只有 15.6%的志愿者完成了 4分钟的冷压痛任务, 而安全组和控制组分别有 55.6%和 45.2%完成了任务; 与其他两组相比, 威胁组更倾向于把疼痛灾难化, 产生了更多的疼痛恐惧(Jackson et al., 2005)。认知评价模型(cognitive appraisal model, CAM)认为, 对刺激的特异性解释(idiosyncratic interpretation)决定了感觉到的刺激强度及受到的影响程度, 把疼痛灾难化的个体习惯性地高估非疼痛刺激的威胁性, 因此会体验到更多的疼痛恐惧(Vlaeyen et al., 2009)。疼痛灾难化是一个多维度结构, 包括对疼痛及不能抑制疼痛相关想法和恐惧的忧虑、夸大疼痛对自身健康危害、不能控制自身疼痛体验的绝望和无力感(Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995)。在实验室和临床上都发现, 对疼痛的灾难化解释会导致个体在生理、认知和行为方面的恐惧反应, 疼痛灾难化水平高的个体更容易形成对疼痛的恐惧, 增加其疼痛恐惧和回避行为, 是慢性疼痛发生和持续的显著预测因子(Burns et al., 2015; Theunissen, Peters,Bruce, Gramke, & Marcus, 2012; Vlaeyen & Linton,2000)。在临床上, 除了病人从社会环境、媒体如网络和电视上收集的疾病信息会提供威胁信息之外, 医疗保健工作者在诊断和治疗中也会无意识地成为威胁信息的一个来源, 一方面病人会夸大医生给出的诊断信息的威胁性(Ash et al., 2008),另一方面, 医生也经常会告诉病人不要去做一些特定的动作或活动, 哪怕这些活动不会对病人造成伤害, 他们的行为也会受治疗者口头表达的规则支配, 这一过程也就是“规则支配学习(rulegoverned learning)”。

有些研究者认为, 这些学习方式的内在机制相同(Lovibond & Shanks, 2002)。Olsson等人系统研究了不同的学习方法对疼痛恐惧的影响, 通过比较皮肤电反应发现, 观察和口头指导进行恐惧学习与直接进行厌恶学习一样有效(Olsson &Phelps, 2004)。观察他人疼痛的表情或行为激活的脑区和个体直接感知疼痛时激活的脑区有重叠,研究表明观看疼痛面部表情图片或视频时, 前脑岛(anterior insula, AI)、前扣带皮层(anterior cingulate cortex, ACC)和杏仁核(amygdala)都有激活(Botvinick et al., 2005; Saarela et al., 2007), 而这三个脑区是人类感知自身疼痛脑区“pain-matrix”的一部分(Garcia-Larrea & Peyron, 2013; Melzack& Wall, 1967)。在日常生活中, 多种学习方法也经常是协同和交互进行的, 例如, 对于一件危险的事情, 家人和社会都会反复警告不要靠近, 而通过观察电视媒体或者他人参与这件事情的后果,我们也会有所学习, 而自己直接经验后, 对这件事情的认识会更加明确。

3 疼痛恐惧的泛化

在慢性疼痛病人中, 恐惧和回避行为并不局限于最初产生疼痛的情景中(Leeuw, Goossens,van Breukelen, Boersma, & Vlaeyen, 2007), 那么疼痛相关恐惧是如何扩散的呢？联合学习理论认为, 和原来诱发恐惧的条件刺激(CS)具有相似特征的新刺激也会引起条件性恐惧反射, 这一过程成为刺激泛化(stimuli generalization), 通过泛化,原本安全的刺激也变成了疼痛恐惧刺激。Meulders等人运用自由操纵杆范式研究疼痛恐惧的获得和泛化, 在疼痛恐惧获得阶段, 一种动作(如往左侧扳动操纵杆)跟随疼痛电刺激(CS+), 另一种动作(如往右侧扳动操纵杆)没有疼痛电刺激(CS−)。在疼痛泛化阶段, 志愿者在做和 CS+动作具有相似特征的动作(如往左上方扳动操纵杆, GS+)时, 要比不相似的动作(如往右上方扳动操纵杆, GS−)报告更多的恐惧, 预期更高的疼痛, 同时眨眼惊吓反应也存在相似的反应模式, 发现疼痛恐惧选择性地扩散到了与最初引起疼痛的运动较为相似的新运动上, 疼痛恐惧发生了泛化(Meulders &Vlaeyen, 2013)。另一项研究表明运动想象也能引起疼痛恐惧的习得和泛化(Meulders, Harvie,Moseley, & Vlaeyen, 2015)。该研究整合了差别恐惧条件反射程序和左右手判断任务, 要求被试在大脑中想象着旋转自己的手, 以和模特的手保持相同姿势(即运动想象), 结果发现, 伴随疼痛刺激的运动想象也能形成疼痛恐惧, 口头恐惧评价结果表明被试更害怕 CS+手势并预期这种手势后会出现更多的疼痛(US), 同时该恐惧还形成了泛化, 相对于和原来的 CS−相似的新手势, 和原来CS+相似的新手势引起了更强烈的疼痛相关恐惧。想象疼痛的动作激活了这个动作所代表的记忆, 转而引起与疼痛恐惧相关的症状。此外, 仅仅在概念上和原来的条件刺激相似, 也能引起疼痛恐惧的泛化, 即符号性泛化(symbolic generalization)(Dunsmoor & Murphy, 2015; Dymond, Dunsmoor,Vervliet, Roche, & Hermans, 2015)。Bennett等人把两种人工类别的无意义词汇和操作杆动作进行匹配, 然后一种类别的无意义词汇后面跟疼痛刺激(威胁信息), 另一类别的无意义词汇后会出现非疼痛刺激(安全信息)。结果发现, 和疼痛相关的无意义词汇等同的操纵杆动作激起了更高的疼痛相关恐惧, 而且相对于威胁信息的经历, 疼痛-US的经历引起了更强疼痛恐惧的获得和泛化(Bennett,Meulders, Baeyens, & Vlaeyen, 2015), 操纵杆动作和无意义词汇之间在物理性状上没有相似性, 仅仅通过人为的分类使他们在概念上等同, 疼痛恐惧还是泛化到了和形成条件联结的无意义词汇等同的操纵杆动作上, 说明对于具有更高水平认知能力人类来说, 恐惧泛化不是简单的刺激−反应联结。

Moseley和Vlaeyen (2015)基于联合学习的相关研究提出了慢性疼痛的“非精确假设” (the imprecision hypothesis)来解释疼痛恐惧的泛化和持续问题, 疼痛事件相关的多重(短暂的、本体感受的和空间的)感觉信息在大脑中编码和表征的精确性决定了多大程度上疼痛反应会泛化到其他相似事件中(Moseley & Vlaeyen, 2015)。泛化程度和大脑对原始疼痛信息编码的精确性呈负相关,编码越模糊, 泛化越可能被功能上截然不同的刺激所触发。原始疼痛事件的非精确编码, 例如, 对疼痛位置的非精确编码, 可能会引起该疼痛泛化到身体的其他部位。这一机制具有高度适应性,可以使个体在复杂的社会环境中避免受到伤害。但是个体在减少伤害的同时, 也会出现错误的判断, 即增加对错误威胁信号的反应, 这可能是慢性疼痛中恐惧和回避行为得以持续的原因之一。最近研究发现, 对新且相似的场景的恐惧泛化是特定焦虑症的重要病理标志(Lissek et al., 2010)。慢性疼痛和能力丧失持续和恶化的另一个机制可能是操作性条件反射, 对引起恐惧或疼痛的潜在场景、运动和活动的成功逃避, 会反过来强化这种逃避行为(McCracken & Samuel, 2007)。同理,个体也会回避那些和引起疼痛恐惧相似的场景或活动, 导致条件性回避行为的扩散。从临床的角度来看, 对由隐秘的条件刺激(如意图, 想象运动和运动相关认知等)引起的疼痛相关恐惧泛化的研究可能会帮助我们更深入地理解疼痛和恐惧回避是如何扩散并持续的。同时, 积极情绪可以加强已知安全动作和新动作的联结, 提高安全学习,降低对疼痛-US的预期和对疼痛刺激的恐惧(Geschwind, Meulders, Peters, Vlaeyen, & Meulders,2015)。在临床上, 尤其是治疗早期, 可以通过提高积极情绪, 增加安全知识的学习, 限制疼痛恐惧扩散到和疼痛直接相关的动作上, 从而使暴露阶段的消退效果更好。

4 疼痛恐惧的消退

消退(extinction)即反复呈现条件刺激(CS),且不再伴随非条件刺激(US), 从而消除条件性恐惧反应(den Hollander et al., 2010)。现在研究表明,消退不是简单的停止学习或者忘掉之前习得的CS-US联结, 而是一种重新学习CS-US联结的过程, 在这种新的联结中, CS不再是消极事件出现的信号, 从而抑制了恐惧反应的表达(Hofmann,2008)。与疼痛恐惧学习的途径相对应, 疼痛恐惧的消退也可以通过以下途径来进行：提供口头信息(通常指的是教育干预)、观察学习和直接体验降低恐惧(暴露疗法)等。所有这些干预的目的都是促进抑制学习、重建“活动不会引起伤害”的认识。

根据条件反射原理, 研究者在实验室运用自由操纵杆运动范式成功地对疼痛恐惧的形成和消退进行了操作(Meulders & Vlaeyen, 2012, 2013)。通过自由操纵杆运动范式, Meulders和 Vlaeyen(2012)先让志愿者获得疼痛恐惧, 在随后的消退阶段, 消退组在可预测的情景下继续训练, 只是操纵杆运动后不再出现疼痛的电刺激(CS+), 而控制组则继续恐惧获得时的训练。实验结果显示,消退组的恐惧评定显著低于控制组, 通过消退,已获得的疼痛恐惧显著减少了(Meulders & Vlaeyen,2012)。当前一般认为消退是一种新的学习, 而不是“反学习(unlearning)”, 也就是说, 消退是建立新的抑制过程, 而不是清除以前获得的联结(Bouton, 2004)。通过条件反射原理进行的疼痛恐惧消退, 即建立新的联结, 让活动或动作不再与疼痛体验相联系, 从而减轻对疼痛的恐惧, 形成安全的反应模式。

临床上, 在以暴露为基础的认知−行为疗法中,治疗的开始阶段经常采用教育干预, 给病人介绍急性疼痛和慢性疼痛的区别, 解释恐惧回避模型, 纠正病人的错误信念, 使他们认识到“疼痛−灾难化思维−恐惧−回避−无能−疼痛”这一恶性循环在疼痛问题持续过程中的作用, 提高病人对治疗活动的参与。教育干预可以降低疼痛相关恐惧和灾难化思维, 但只采用教育干预还不能改善病人的日常行为表现(de Jong, Vlaeyen, Onghena,Goossens, et al., 2005), 尤其是对于灾难化水平和疼痛恐惧水平高的病人来说, 教育干预法根本不足以消退其恐惧回避信念, 需要结合多种方法进行干预, 如等级暴露疗法(graded exposure in vivo treatment, GEXP) (de Jong, Vlaeyen, Onghena,Cuypers, et al., 2005)等。GEXP的核心是根据活动引起的恐惧程度, 把活动确立为不同的等级(Turk,Robinson, Sherman, Burwinkle, & Swanson, 2008)。逐步对疼痛病人暴露其以前回避的活动, 指导者先进行示范, 然后让其亲身体验, 检验疼痛灾难化思维, 从而纠正其灾难化信念, 降低恐惧水平,增加身体能力(Godges, Anger, Zimmerman, &Delitto, 2008)。GEXP在改变灾难化和恐惧回避信念、消除疼痛恐惧、减低功能丧失上非常有效, 尤其是对高恐惧回避水平的慢性疼痛病人而言(de Jong et al., 2008; de Jong, Vlaeyen, Onghena, Cuypers,et al., 2005; de Jong, Vlaeyen, van Eijsden, Loo, &Onghena, 2012; Leeuw et al., 2008; Linton et al.,2008)。对患有慢性腰痛、颈部疼痛、复杂区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome)以及与工作相关的上肢疼痛(work-related upper extremity pain, WRUEP)的病人也可以显著减少其疼痛恐惧(de Jong et al., 2008, 2012; Woods & Asmundson,2008)。

在采取认知−行为干预疗法对疼痛恐惧进行消退时, 提供安全信息会阻止疼痛恐惧的消退(Lovibond, Chen, Mitchell, & Weidemann, 2013;Lovibond, Mitchell, Minard, Brady, & Menzies, 2009;Volders, Meulders, De Peuter, Vervliet, & Vlaeyen,2012)。在一项实验中, 实验者把扳动操纵杆作为条件刺激(CS), 把疼痛的皮肤电刺激作为非条件刺激(US)使志愿者形成疼痛恐惧, 在恐惧消退阶段, 安全组志愿者可以通过按压安全按钮避免电刺激, 控制组则不能, 在随后的测试中, 安全按钮则不可以使用。结果显示, 两组都志愿者都成功获得疼痛恐惧并对其进行了消退, 然而在随后的测试中却发现安全组志愿者对 CS仍存在疼痛恐惧, 即出现了疼痛恐惧的“重建效应(renewal effect)”, 而控制组志愿者则没有这种效应(Volders et al., 2012)。不过当志愿者被告知按钮可以更好得帮助完成任务(奖励目标组)而不是逃避疼痛刺激(安全组)时, 奖励组志愿者接下来的疼痛恐惧重建减少, 而安全组按压按钮时对不发生疼痛—US的控制感越强, 之后的恐惧重建就越多(Volders, Meulders, De Peuter, & Vlaeyen, 2015)。在巴甫洛夫的条件反射理论中, 没有出现非条件刺激而出现安全信号, 可以干扰消退, 造成恐惧恢复, 这就是“保护以免消退(protection from extinction)”现象(Lovibond et al., 2009; Rescorla,2003)。安全信号作为一种抑制刺激, 降低了对非条件刺激的预期, 使得预期与真实刺激之间的差异消失, 从而干扰消退。在临床上, 把等级暴露疗法和应对策略如放松和注意转移技术结合一起可能会降低暴露的效果, 病人会把恐惧事件的不发生归因于应对策略, 而不能形成“这些事件根本不会发生”的信念。在对疼痛病人进行疼痛恐惧消退时, 应避免提供安全信息, 同时治疗者应该注意观察病人在暴露阶段的行为表现, 一旦发现病人有寻求安全的行为, 应重复暴露程序, 排除安全信号并指导病人放弃安全行为, 以确保恐惧正常消退。

5 疼痛恐惧的神经机制

目前, 已经有很多研究考察了恐惧获得和消退的神经机制。人类的脑损伤和脑成像研究发现,杏仁核在恐惧记忆编码中起着重要作用(Agren et al., 2012; Bechara et al., 1995)：恐惧获得主要依赖外侧杏仁核(lateral amygdale, LA), 恐惧表达主要依赖中部杏仁核(central amygdale, CeA)、中脑、脑干以及下丘脑核(hypothalamic nuclei) (McNally,Johansen, & Blair, 2011; Sigurdsson, Doyère, Cain,& LeDoux, 2007)。在大脑结构的研究中发现, 右侧杏仁核体积和恐惧获得反应成正相关, 即右侧杏仁核体积较大的个体会更快地获得疼痛恐惧;腹内侧前额叶(ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)的厚度和消退学习表现呈正相关, vmPFC较厚的志愿者表现出了较快的消退学习(Winkelmann et al., 2015)。

Kattoor等人(2013)使用直肠扩张(rectal distensions)操纵疼痛内感受作为无条件刺激(US)研究了疼痛恐惧获得、消退和恢复的神经机制。他们发现, 在疼痛恐惧获得的早期阶段, 视觉条件刺激(CS+)主要引起前扣带皮层(ACC)、躯体感觉皮层(somatosensory cortex)和楔前叶(precuneus)的激活, 而在获得阶段的晚期, 主要是杏仁核的激活; 在消退阶段, 发现 CS−引起背腹侧前额叶(dorsolateral prefrontal cortex)的活动; 在恢复阶段, 主要是海马旁回(parahippocampal)激活, 该区域反应了旧记忆痕迹的重新活动(Kattoor et al.,2013)。随后Gramsch等人(2014)使用相似的研究范式则发现, 疼痛恐惧获得阶段激活了壳核(putamen),脑岛(insula), 第二躯体感觉皮层(secondary somatosensory cortex, S2); 消退阶段, 发现扣带回皮层(cingulate cortex)、主运动皮层(primary motor cortex, M1)的激活; 而在恢复阶段则激活了后扣带回皮层(posterior cingulate cortex, PCC)(Gramsch et al., 2014), 这些结果和前人发现并不一致, 可能是因为实验设计的差异, 如在该研究中疼痛获得阶段时间较短等。Sehlmeyer等人综合了46篇通过现代影像技术(PET和fMRI)研究线索恐惧条件反射获得/消退涉及的大脑解剖结构和神经网络, 发现杏仁核、 脑岛和前扣带皮层这一脑网络, 独立于实验设计, 在恐惧获得和消退时都有激活; 而其他还有一些脑区则受特定的实验因素(如延迟/追踪的条件反射、CS-US一致性、US调整及条件反射的测量等)的影响(Sehlmeyer et al., 2009)。最近还有一项研究(Icenhour et al.,2015)考察了情景变化对疼痛恐惧消退和恢复的影响及其脑机制, 研究发现, 消退阶段, 在背外侧前额叶皮质(dlPFC), vmPFC和杏仁核这些脑区出现了组间差异且控制组(情景没有变化)的活动更强烈, 而恢复阶段在 dlPFC和眶额皮质(OFC)存在组间差异。综上, 实验设计、情景和个体特质(如焦虑)等因素都会对疼痛恐惧获得、消退和恢复过程中的大脑活动产生影响, 而且各个脑区之间也存在相互作用,以后的研究要考虑到这些因素, 并从大脑功能联接方面深入探讨疼痛恐惧的脑机制。

6 问题与展望

关于疼痛恐惧和疼痛相关恐惧的形成、泛化及消退, 在实验室中和临床上已经进行了许多研究并取得了丰富成果, 为慢性疼痛病人的康复提供了理论和实践上的指导, 但是还有一些有待完善和值得探讨的地方。

首先, 在慢性疼痛的形成过程中, 疼痛恐惧的泛化起着重要作用。疼痛病人身上大多存在恐惧泛化现象,系统有效地阻止疼痛恐惧的泛化, 并将之运用到临床上, 将会使疼痛病人得到更好的治疗。有研究发现, 先前的非恐惧体验, 即预暴露可以阻止恐惧泛化(Vervliet, Kindt, Vansteenwegen,& Hermans, 2010)。未来的研究可以采用此范式探讨预暴露在疼痛恐惧泛化中的作用。此外, 在恐惧情绪的研究中还发现了过度泛化(overgeneralization)的现象(Lissek et al., 2014)。一项元分析研究结果发现, 条件性恐惧的过度泛化是焦虑障碍最活跃的风险因素之一(Lissek et al., 2005)。疼痛恐惧在形成过程中是否存在这样的过度泛化现象, 也需要进一步的探讨。

其次, 疼痛恐惧的消退也存在一些问题。首先,在恐惧消退过程中存在恐惧恢复(reinstatement)现象(Milad & Quirk, 2012)。恢复, 就是在消退训练之后, 当不可预测的非条件刺激(US)或者新的情景出现时, 已经消退的记忆重新恢复的现象, 即条件反应(CR)重新回复到条件刺激(CS)消退以前。在对疼痛恐惧进行消退时, 恢复是一个很大的问题。其次, 实验室研究和当前的干预治疗都是在人工情景中进行的, 刺激和情景的多样性远远不够, 生态效度较低。如何把训练中学习到的反应泛化到其他情景中是亟待解决的一个问题,如探讨仅仅把慢性疼痛病人暴露于日常活动中能否减少其疼痛相关恐惧等。而且, 目前临床上对疼痛恐惧进行消退的干预方法也有一些问题值得关注, 例如治疗者经常使用的口头安慰(verbal reassurance), 从长远来看, 反而会增加一些病人的恐惧(Donovan & Blake, 2000)。等级暴露疗法虽然较常使用且效果还不错, 但是该方法不易实施,尤其是对于一些老年和行动不便的病人。在对疼痛恐惧进行消退时, 除了要多种方法结合, 还要考虑一些其他的干预策略。身体的内脏感觉可以有效的预测疼痛, 如轻微疼痛或特定的身体姿势(CS)可以成为强烈疼痛(US)的指示器, 虽然内感觉条件反射的消退更具有挑战性, 但效果可能更好。已有研究对比了内感觉暴露和分心/放松应对策略在降低疼痛威胁价值中的作用, 发现两种方法同样有效(Flink, Nicholas, Boersma, & Linton,2009)。从动机角度考虑, 竞争目标(例如得到奖励)的同时出现, 尽管不能改变疼痛本身, 还是会对回避行为产生积极影响(Claes, Karos, Meulders,Crombez, & Vlaeyen, 2014)。在设置干预的目标时,要考虑多重目标, 除了消退疼痛恐惧, 同时还要鼓励增加日常活动, 例如返回工作, 参与运动或家庭活动等。另外, 如何在疼痛恐惧形成之前进行预防和干预, 是比如何治疗更有意义的研究。最近关于人类恐惧习得的研究发现, 在恐惧习得过程中有一个再巩固(reconsolidation)阶段, 在这个阶段, 恐惧记忆可以被临时更改(Agren et al.,2012; Alberini, 2005), 通过干扰再巩固, 获得的恐惧记忆可以被清除(Golkar, Bellander, Olsson, &Öhman, 2012; Kindt, Soeter, & Vervliet, 2009; Schiller& Phelps, 2011)。疼痛恐惧是否也可以被这样清除？目前在临床和实验室研究中还缺乏这方面的证据。

第三, 从研究方法来看, 首先对疼痛恐惧形成和泛化的研究主要采用巴甫洛夫条件恐惧范式,该范式虽然取得了丰富成果, 但是刺激的单维性和联结的简单性很难全面反应人类复杂的多维知识和推理能力在疼痛恐惧形成和泛化的过程中所起的作用。以后的研究要考虑到人类更高水平的认知能力, 进一步采用以类别或语义为基础的条件范式和反应概念知识表征的刺激等。对疼痛恐惧的研究多数使用的是行为范式, 使用事件相关电位(ERPs)指标来探讨疼痛恐惧形成和消退的脑机制的研究还比较少(Lyby, Aslaksen, & Flaten,2011), 虽然近几年采用功能核磁共振技术(fMRI)探讨疼痛恐惧获得、消退和恢复的脑机制的研究有所增加, 但结果并不一致, 研究内容的覆盖面还不够。未来可以综合心理因素、神经科学技术(如同步 EEG-fMRI)和生物化学(如细胞、基因等)进一步研究疼痛恐惧的机制, 为临床上更好的解决问题提供基础。

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