硬膜外麻醉与静吸复合麻醉对老年腔隙性梗死患者术后认知功能的影响



硬膜外麻醉与静吸复合麻醉对老年腔隙性梗死患者术后认知功能的影响

丁庆民

河北保定市第二中心医院麻醉科保定072750

【关键词】腔隙性梗死；老年；硬膜外麻醉；静吸复合麻醉；认知功能

认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是术后常见的中枢神经系统并发症，老年患者多发，多表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损等[1]。术后早期出现此类并发症一般统称为谵妄，若持续时间较长则称POCD。POCD在老年患者中非常常见，且持续时间通常较长，可持续数月、数年乃至出现永久性OOCD，对患者的术后生活质量造成严重影响。本研究选择86例老年腔隙性梗死患者，分析硬膜外麻醉、静吸复合麻醉两种麻醉方式对患者术后认知功能的影响。现报告如下。

1资料和方法

1.1纳入标准(1)符合《各类脑血管疾病诊断要点》中关于腔隙性梗死的诊断标准[2]；(2)年龄≥60周岁；(3)无肾、肝、胆、胃肠道等疾病及其他内科疾病；(4)知情同意并签署知情同意书；(5)医院伦理会研究同意。

1.2排除标准(1)既往有精神疾病史、服用抗精神病药物史及合并阿尔茨海默病、帕金森病患者；(2)合并肿瘤、血液系统、免疫系统等患者；(3)严重心、肝、肾等脏器功能不全者。

1.3一般资料采用前瞻性随机双盲对照研究方法，选择我院2013-06—2014-08收治的86例老年腔隙性梗死患者为研究对象，采用随机数字表进行分层随机抽样，分为硬膜外麻醉组(n=43)和静吸复合麻醉组(n=43)。硬膜外麻醉组男28例，女15例；年龄60～78岁，平均(70.5±5.7)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级29例，Ⅲ级6例。静吸复合麻醉组男30例，女13例；年龄60～77岁，平均(71.4±5.2)岁；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级28例，Ⅲ级5例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4麻醉方法硬膜外麻醉组患者均给予面罩吸氧，于L2-3椎间隙进针，以穿刺有落空感为穿刺成功，缓慢推进4 mL 2.0%利多卡因，观察是否有腰麻征，注射0.5%罗哌卡因注射液，根据麻醉平面调整用量。

静吸复合麻醉组患者给予0.1 mg/kg咪达唑仑+1.5 mg/kg丙泊酚+4 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导，气管插后给予1%～3%异氟醚持续吸入，潮气量设定为8～10 mL/kg，呼吸频率设定为10～12次/min，术中根据患者麻醉深浅程度、湿度追加芬太尼及维库溴铵维持麻醉。

1.5观察指标观察2组术后1、3 d的认知功能障碍(POCD)发生率，以简易智能精神状态检查量表(MMSE)与中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评价2组患者的术后短期认知功能，并比较2组手术前和术后3 d的评分。MMSE总分0～30分，27～30分正常，<27分为认知功能障碍(21～26分为轻度智障，10～20分为中度智障，0～9分为重度智障)。MoCA总分0～30分，≥26分为正常。

2结果

2.1POCD发生率硬膜外麻醉组术后POCD的发生率显著低于静吸复合麻醉组(P<0.05)。见表1。

表1　2组术后POCD发生率比较　[n(%)]

2.2MMSE和MoCA评分2组术后MMSE和MoCA评分均较术前显著降低(P<0.05)，但硬膜外麻醉组的改善程度优于静吸复合麻醉组(P<0.05)。见表2。

，分)

注：与术前比较，①P<0.05；②P<0.05；与静吸复合麻醉组术后3 d比较，③P<0.05

3讨论

腔隙性梗死多发于中老年群体，尤以老年群体多发，男多于女[3]。一项针对≥60周岁的老年腔隙性梗死患者的研究[4]表明，肥胖、血脂代谢紊乱、糖尿病、高血压、高龄是诱发腔隙性梗死的重要因素。腔隙性梗死对患者的认知能力有很大影响，常表现为近期记忆力下降、控制能力减弱、逻辑思维能力混乱、执行能力降低[5]。腔隙性梗死患者异常的脑组织局部代谢是影响患者认知能力的重要因素。

研究[6]表明，手术和麻醉是导致POCD的重要危险因素。本研究中2组术后MMSE和MoCA评分均较术前显著降低(P<0.05)，表明手术和麻醉对患者的认知功能有较大影响。患者吸入麻醉药物后会出现明显认知功能下降，主要因麻醉药物的作用靶器官是大脑。吸入麻醉药物后，药物作用会降低患者脑组织的血流量，对脑组织的正常代谢产生影响；药物作用于中枢神经系统的神经递质系统并使其受到侵害时，患者在麻醉消退后的记忆能力、学习能力均会受到较大程度影响；另有研究[7]表明，全麻药物在神经细胞白质表达降低、神经细胞凋亡等病理过程中可能发挥了较大作用，进而影响患者麻醉后的认知功能。

静吸复合麻醉和硬膜外麻醉是临床的常用麻醉方法，安全性均较高。但静吸复合麻醉所需要的麻醉药物剂量较大，给予大剂量麻醉药物可能是导致患者术后POCD的重要因素之一。动物实验[8]显示，大鼠在大量吸入麻醉药物后，其记忆能力和学习能力均受到较大损害，这可能与海马神经元突触可塑性变化相关。硬膜外麻醉不仅所需麻醉药物相对较少，且发生术后栓塞、手术出血、手术应激等并发症的几率也更低[9]。本研究中，硬膜外麻醉组术后POCD的发生率显著低于静吸复合麻醉组(P<0.05)，且术后MMSE和MoCA评分的改善程度也优于静吸复合麻醉组(P<0.05)。这也在一定程度上证实了上述论断。

4参考文献

[1]左蕾，李琪英，刘丹彦. 麻醉与术后认知功能障碍相关机制的研究进展[J]. 医学综述，2013，19(10)：1 847-1 849.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

[4]顾克金，李相元，杨燕，等. 老年腔隙性脑梗死患者轻度血管性认知功能障碍的分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2012，14(3)：255-257.

[5]陶永忠，宫伟. 靶控输注丙泊酚联合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血压患者神经外科手术的比较研究[J].实用临床医药杂志，2011，15(23)：37-39.

[6]吕金英，周海燕. 不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响[J]. 中国老年学杂志，2011，31(4)：677-679.

[7]牛学敏，陈永学，李书河，等. 瑞芬太尼全身麻醉对老年胃癌患者术后认知功能障碍的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17(8)：44-45.

[8]严春梅，李燕. 急性脑梗死后认知功能障碍的临床研究[J]. 中华物理医学与康复杂志，2011，33(5)：350-353.

[9]肖春红，郭安梅，郭素香. 不同麻醉方法对中年患者认知功能的影响[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(3)：271-273.

(收稿2014-12-12)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)03-0110-02