全麻或硬膜外麻醉对高龄伴无症状心肌缺血患者循环系统的影响

李　迪，金　蕾，赵国庆

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)



全麻或硬膜外麻醉对高龄伴无症状心肌缺血患者循环系统的影响

李迪，金蕾，赵国庆*

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0074)

随着高龄患者手术量逐年增加，围术期心血管事件的发生率增高。虽然手术前患者可能没有任何心血管系统的症状但在心电图上却有心肌缺血的表现是临床手术中经常遇到的情况，在围手术期应激状态下患者心血管的负担加重，大大增加了发生不良心脏事件的几率，甚至危及生命，因此探究一种对循环系统影响小且安全可行的麻醉方案对于此类患者尤为重要。本研究将两种不同麻醉方案应用于高龄伴无症状心肌缺血患者的单肢大隐静脉手术，观察在围手术期患者的循环变化，以探究更具安全性的麻醉方案。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署相关知情同意书。收集2013年2月-2014年7月在吉林大学中日联谊医院，术前24 h行动态心电图(Holter)监测选取年龄70-90岁，ASA分级：Ⅱ-Ⅲ级，择期行单肢大隐静脉手术的伴无症状心肌缺血患者80例。ASA分级：Ⅱ-Ⅲ级，80例患者随机分成硬膜外麻醉组(A组)和全身麻醉组(B组)，各40例，B组患者要求均无椎管内穿刺禁忌症(如颅内压升高、过敏、穿刺部位感染、凝血功能障碍、低血容量、败血症、癔症病人不合作、多发性外周神经硬化等)，两组患者手术时间均不超过3 h。两组患者年龄、性别、体重及ASA分级比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。(见表1)

表1　两组手术患者的一般资料对比

*与A组比较P>0.05

1.2麻醉方法

患者入手术室前排空尿液,入室后开放静脉，连续监测ECG、心率、血氧饱和度(SpO2)，局麻下穿刺桡动脉监测有创动脉压，常规面罩吸氧，以10 ml/min速度滴入羟乙基淀粉，预扩充血容量，同时实行麻醉操作。A组患者行硬膜外穿刺成功后导管方向向头侧注入试验剂量利多卡因，5-10 min后如无蛛网膜下腔阻滞现象每隔5 min，注入3-5 ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止，固定好导管后，协助患者改为平卧位。B组患者充分吸氧后，以咪达唑仑0．04 mg/kg、依托咪酯1.0-1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5-3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg诱导插管，术中给予2%七氟醚静脉吸入复合麻醉方式维持麻醉。两组术前均行24 h动态心电图 (Holter)监测证实存在心肌缺血，但患者自述无心肌缺血相关症状，观察并记录两组术中不同时间点血流动力学变化和ST-T段变化情况，行术后48 h Holter监测，观察并纪录两组患者术后心血管事件的发生情况。术中患者若血压下降>30%视为低血压，为使血压恢复至术前水平，应同时加快输液速度，适当静脉给予麻黄碱10~15 mg纠正低血压，若心率<50次/min，单次给予阿托品0.5 mg静注。其他情况对症处理。

1.3监测指标及判定标准

①对术中血流动力学的影响：记录基础值及麻醉后10 min、20 min、30 min、术毕的血压、心率、血氧饱和度。②术中连续ST段监测：记录ST段平均变化程度(mm)，最大变化程度(mm)、各组患者心肌缺血发生率及缺血总负荷(即ST段缺血性变化持续时间除以总记录时间 (min/h)，无症状心肌缺血(SMI)的诊断标准为1×1×1，即心电图J点后80ms出现ST段水平型或下斜型压低≥1.0 mm,下降持续时间≥1.0 min，与下一次缺血发作至少间隔1 min，除外预激综合征、心肌病、左束支传导阻滞，同时排除体位改变、基线漂移和过度换气等因素引起的ST段偏移[1-4]。 ③记录术后48 h Holter监测到的心肌缺血、心律失常发生例数。术后48 h监测心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房室传导阻滞、阵发性室上速、室性心动过速、房性早搏、室性早搏、房颤等。

1．4统计学处理

采用SPSS19．0 软件进行统计学分析，计量资料以平均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，以P≤0．05为差异有统计学意义。

2结果

2.1麻醉后两组血压均未出现明显波动或严重血流动力学改变事件，术中各时间点两组患者血流动力学比较无统计学意义(P>0.05)，但全身麻醉组在麻醉后20 min内平均动脉压较麻醉前有明显下降，组内比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2术中两组患者ST-T段改变情况无统计学意义(P>0.05)，见表3、表4。但两组各有30例、33例出现ST段水平型或下斜型压低≥1.6 mm，说明两组均有心肌缺血情况发生。

表2　两组患者术中各时间点循环变化的比较

*:与麻醉前比较P<0.05

表3　两组患者术中ST-T段变化情况比较

*与A组比较P>0.05

表4　两组患者术中ST-T压低最大程度情况比较

*与A组比较P>0.05

2.3术后48 h Holter监测示A组心肌缺血、心律失常发生率明显低于B组，比较有统计学意义(P<0.05)，见表5。其中心律失常发生情况如下：A组术后第一天发生窦性心动过缓4例，阵发性室上速5例，房室传导阻滞4例，术后第二天发生房室传导阻滞5例，房早4例；B组术后第一天发生窦性心律不齐5例，阵发性室上速6例，房室传导阻滞4例，室早5例，术后第二天发生窦性心动过速5例，阵发性室上速4例，房室传导阻滞5例，窦性心律不齐2例。Holter示术后48 h两组均未发生严重心血管意外事件。

表5　两组患者术后发生心肌缺血、心律失常情况对比(例)

#：与A组比较P<0.05

3讨论

无症状心肌缺血患者(SMI)主观无任何临床症状,但其发病率却明显超过有症状性冠心病,且其发病率随着年龄增加而明显升高[5]。高龄患者对麻醉和手术承受能力降低，尤其伴有无症状心肌缺血的患者因常常易忽视疾病的存在更是增加了麻醉风险。心肌缺血与围术期心血管不良事件(PCE)相关，术前心肌缺血是(PCE)发生的预警信号[6],因此此类患者麻醉方法应尽可能采取对生理干扰轻微的麻醉方法。大隐静脉手术相对其他手术来讲对患者的循环影响很低，因此本试验可排除手术因素单纯观察两种麻醉方式对患者血流动力学造成的影响。

12导联动态心电图(dynamic electrocardiogram,DCG)诊断心肌缺血具有较高的敏感性和特异性，尤其对SMI的诊断具有其他检测方法无法取代的优点[7，8]，因此对术前患者进行DCG检测，可对无症状心肌缺血有真实可靠的预警作用。老年SMI患者对麻醉药物的耐受量较小，麻醉药物对心肌有一定的抑制作用，从而导致心肌缺血和低血压，严重时可发生急性左心功能不全，因此术中对此类患者的生命体征监测及麻醉管理显得尤为重要。我们对无症状心肌缺血病人术中不同时段的平均动脉压、心率、血氧饱和度进行分析，根据术中情况来看，全身麻醉在麻醉后20 min内血压出现一定程度的下降，考虑在围术期麻醉阶段，机体会产生一定的应激反应，若应激反应过度且控制不佳，循环系统会过度兴奋，导致患者心脏负担加重，增加心肌氧耗，诱发心肌缺血，应用阿片类药可以降低应激反应，是维护循环系统稳定的重要措施之一，这也可能是麻醉后一段时间出现血压下降的原因。由于在血压下降期间未出现ST-T段明显改变，因此麻醉后注意预扩充血容量，做好补液措施，可不必需升压药物调节血压。两组患者在整个麻醉过程中ST-T段的改变虽然无统计学意义，但两组均出现心肌缺血改变，两组麻醉方法均不能很好解决这一问题，应引起麻醉医师重视，通过术中ST-T段分析时刻监测患者是否发生心肌缺血以及心肌缺血的严重程度，以便及时采取相应措施，避免出现严重的心血管事件，充分保证高龄伴无症状心肌缺血患者术中血流动力学的稳定。

术后监测术后心肌缺血的发生对院内术后心血管事件的预测高达70%，术后有心肌缺血的患者长期(30天-2年)术后心肌缺血的发生率和病死率是术后无心肌缺血的2.2倍[9]。Matot等[10]比较了在急诊室开始持续硬膜外镇痛和静脉阿片类药物镇痛对髋部骨折的老年患者术前心脏不良事件的效果，结果显示髋部骨折的老年患者早期使用持续硬膜外镇痛，其术前不良心脏事件发生率低。另一方面，Norris等[11]的一项小型随机对照研究显示：对168名行腹主动脉手术的患者采用全麻复合胸段硬膜外麻醉或单纯全麻，其结果没有差别。而且在澳大利亚进行的一项硬膜外麻醉的多中心试验显示，915名实施腹部大手术的高风险患者，除了呼吸衰竭的发生率不同外，其他不良结果两组间没有差别。为观察两种麻醉方式对患者术后的循环影响，本研究应用Holter监测术后48h患者心肌缺血发生率，结果显示硬膜外麻醉组术后心肌缺血发生率明显低于全身麻醉组，其可能的原因有：①硬膜外给药可 使胸部神经传入传出纤维受到可逆性抑制，降低心肌缺血发生可能性，而阿片类镇痛药属于是静脉全身给药，作用范围广泛但对神经根没有直接的阻滞作用，因此对于心肌供血的改善全身麻醉组不如硬膜外给药组；②硬膜外麻醉能够通过阻断交感神经，进一步阻止疼痛信号的传入，使心率减慢、心肌收缩力减弱，减少心脏做功，降低心肌氧耗；③减轻肾上腺素能反应和凝血反应，使血浆游离脂肪酸与儿茶酚胺浓度降低，降低心肌氧耗；④降低心脏前负荷和后负荷，改善心肌血液供应，减轻心肌缺血；⑤胸部硬膜外镇痛可扩张冠状血管[12]，增加血供，改善心肌缺血。当心肌缺血缺氧后，能量代谢出现障碍，将影响心脏的收缩性、舒张性、自律性、传导性，容易导致各种心律失常的发生[13]，如窦性心动过速、窦性心律不齐、房室传导阻滞、阵发性室上速、房性早搏、室性早搏等等，因而，全身麻醉组术后监测心律失常发生率同样高于硬膜外麻醉组。

术前对高危患者进行DCG检测是及其必要的，能达到可靠的预警作用，并可帮助评估SMI患者术中风险以及加重心肌缺血的可能性，以便术中及时采取相应措施保证患者术中生命体征的平稳，安全渡过围术期。由于本研究纳入样本数量有限，且术式较为单一，大隐静脉手术对患者循环影响可忽略不计，希望在今后的研究中扩大样本量，在更多术式(如髋关节置换术等等)中完善相关事宜，更深入地进行分析 。

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摘要：目的观察全麻或硬膜外麻醉对高龄伴无症状心肌缺血行大隐静脉手术患者循环系统影响。方法术前24 h行动态心电图(Holter)监测，选取年龄70-90岁，ASA分级：Ⅱ-Ⅲ级，择期行单肢大隐静脉手术的伴无症状心肌缺血患者80例，随机分为硬膜外麻醉组(A组)和全身麻醉组(B组)，术后48 h进行动态心电图(Holter)监测，记录两组患者术中各时间点的血流动力学变化及ST-T段变化情况，观察两组患者术后心血管事件的发生情况，研究两种麻醉方式对高龄伴无症状心肌缺血患者围术期循环影响。结果术前两组患者均检测出患有无症状心肌缺血，全身麻醉组平均动脉压在麻醉后20 min内较麻醉前降低，但同一时段ST-T段比较无统计学差异(P>0.05)。术后48 h Holter监测显示术后A组心肌缺血及心律失常发生率明显低于B组(P<0.05):术后第一天A组发生窦性心动过缓4例、阵发性室上速5例、房室传导阻滞4例；B组发生窦性心律不齐5例、阵发性室上速6例，房室传导阻滞4例，室早5例。术后第二天A组发生房室传导阻滞5例，房早4例；B组发生窦性心动过速5例，阵发性室上速4例，房室传导阻滞5例，窦性心律不齐2例。Holter示术后48 h两组均未发生严重心血管意外事件。结论对于高龄伴无症状心肌缺血患者，硬膜外麻醉对围手术期患者循环影响较小，有利于维持术后患者血流动力学稳定。

关键词：高龄；无症状心肌缺血；椎管内麻醉；全身麻醉；血流动力学

The influence of general anesthesia or epidural anesthesia on circulatory system of old patients with silent myocardial ischemia(SMI) during great saphenous varicose operationLIDi，JINLei,ZHAOGuo-qing*.(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the influence of general anesthesia or epidural anesthesia on circulatory system of old patients with silent myocardial ischemia(SMI) during great saphenous varicose operation.MethodsEighty consecutive patients,aged 70-90 years old with SMI and ASA classⅡorⅢ ,waiting for great saphenous varicose operation were randomly divided into epidural anesthesia(A)group，general anesthesia(B) group．24 hours before surgery and 48 hours after surgery DCG were proformed for all the patients,hemodynamics and ST-T changes were measured respectively at different time and cardiovascular events after surgery were also observed for comparison and the differences of the influence on circulatory system among old patients with SMI were compared between the 2 groups．ResultsAll the patients of two groups were linked to SMI,mean arterial pressure was decreased in 20 minites after anesthesia compared with preanesthesia in general anesthesia group,but there was no significant difference of ST-T changes between the two groups at the same time(P>0.05),48 hours after surgery DCG showed that the incidence of myocardial ischemia and arrhymia in group A was significantly lower than which in group B(P<0.05):Day 1 after surgery A group had 4 cases of sinus bradycardia ,5 cases of supraventricular tachycardia,4 cases of atrioventricalar block;group B had 5 cases of sinus arrhythmia,6 cases of PSVT,4 cases of atrioventricular block,5 cases of ventricular premature beat.Day 2 after surgery group A had 5 cases of atrioventricular block,4 cases of atrial premature beat;group B had 5 cases of nodal tachycardia,4 cases of PSVT,5 cases of atrioventricular block,2 cases of sinus arrhythmia.There was no severe cardiovascular accidents occurs in 48 hours after surgery in both groups according to Holter results.ConclusionFor old patients with SMI,epidural anesthesia has less impact on circulatory system of the patients and much benefits for stabilization of hemodynamics after surgery.

Key words:elderly patients;silent myocardial ischemia(SMI);epidural anesthesia;general anesthesia;hemodynamics

(收稿日期：2015-03-10)

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1007-4287(2016)01-0074-04

*通讯作者