基层医疗卫生机构补偿机制研究

王红磊

（浙江大学医学院附属儿童医院 浙江 杭州）

基层医疗卫生机构补偿机制研究

王红磊

（浙江大学医学院附属儿童医院 浙江 杭州）

基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售后，补偿机制成为决定医疗改革成功与否的关键。文章通过分析我国基层医疗卫生机构补偿机制的现状及存在的有关问题，在借鉴国外公立医院补偿机制经验的基础上，提出完善我国基层医疗卫生机构补偿机制的有关意见和建议。

基层医疗卫生机构；补偿机制

一、补偿机制问题的提出

作为 健康守门人 的基层医疗卫生机构，担负着为城乡居民提供安全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务职责，在维护广大人民群众健康方面具有不可替代的作用。新医改实施之前，由于历史原因，我国基层医疗卫生机构以药养医现象十分严重，实施基本药物 零差率 销售后，基层医疗卫生机构的收入大幅下滑，为维持基层医疗卫生机构的正常运行，这部分损失的收益需要一套科学、合理的补偿机制予以弥补。

二、我国基层医疗卫生机构补偿机制的实践

基本药物制度实施后，各地因地制宜地制定了一些补偿政策，这些政策在一定程度上缓解了基层医疗卫生机构的资金压力，保证了基层医疗卫生机构的正常运转。补偿模式主要有以下四种：

1.收支两条线 管理模式

收支两条线 管理模式使基层医疗卫生机构的收入与支出相互脱钩，取得的收入全部上缴财政专户，支出由财政根据机构履行职能的情况进行统筹安排，人员工资待遇亦由财政给予保障。

收支两条线 模式割裂了医生开 大处方 的逐利冲动,减轻了患者的医疗负担。但在具体实践过程中又出现了一些新的问题，如医务人员的工资待遇与当地事业单位平均水平看齐，不再与其个人业绩相挂钩，新的平均主义 和 大锅饭 现象有所抬头。另外收支管理两条线补偿模式使经济薄弱地区财政雪上加霜。

2.以奖代补补偿模式

财政奖补资金实行因素法分配，主要根据各医疗机构实施基本药物制度和推进综合改革的工作进度、实施成效、人口情况及区域间财力差异及工作难度系数来分配。以奖代补模式具有浓郁的奖惩色彩，能够充分调动医务人员的积极性，避免大锅饭现象的发生。但是一旦总的奖补资金不足或者奖补资金拨付较慢，就会严重影响基层医疗卫生机构工作人员的积极性。

3.多渠道、多头补偿模式

多渠道、多头补偿模式是目前使用最广泛的一种补偿模式，实践中大多以财政和医保基金补偿为主，另外通过调整医疗服务收费价格、提取医疗风险基金和提倡社会捐助为辅的补偿模式。这种补偿模式充分调动了各方面资源，扩大了资金来源，缓解了政府财政压力，但多渠道、多头补偿模式也容易造成补偿责任不明晰，补偿资金不能足额到位的问题。

4.政府全额补贴模式

政府全额补贴模式是财政对基层医疗卫生机构实施基本药物零差价销售后，对经常性收支差额进行考核并根据考核结果进行补偿，这种补偿模式充分体现了政府在基层医疗卫生机构运行过程中的主导作用，大大缓解了基层医疗卫生机构实施基本药物零差价销售后的资金压力，但政府全额补贴模式对当地财政要求较高。

三、国外公立医院的补偿模式

疾病诊断相关分类法（DRGs）是美国对公立医院进行补偿的基础，DRGs以病历为依据，综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中。各组内的病人在医疗资源消耗上具有高度的一致性。基于这样的分组，卫生相关部门可以在DRGs系统的帮助下较为客观的对不同医疗机构进行评价和补偿。

澳大利亚对公立医院的补偿主要是通过政府全额预算的形式来进行，其主要特点是政府投入占主要地位，政府根据当地医疗服务需求量和医疗机构的实际产出等指标对公立医院进行补偿，医疗服务需求量指标主要包括当地人口健康状况，人口增长情况以及人口老龄化率等情况，医疗实际产出指标主要包括医疗服务的数量和质量。另外，补偿指标的设置不是一层不变的，而是建立了动态调整机制。

加大政府投入是公立医院坚持公益性的重要保证，2015年美国医疗卫生支出占GDP的比重为17.1%，澳大利亚为9.1%，中国为6%左右，从财政投入占GDP比重来看，我国和美澳等发达国家相比还有较大的差距，从补偿路径模式来讲，美国按照疾病诊断相关分类（DRGs）为基础进行补偿的模式、澳大利亚按照医疗服务需求量和实际产出等指标为依据的补偿模式均有值得我们借鉴的地方。

四、相关讨论与建议

1.加大政府财政投入，厘清各级政府部门责任

加大政府投入是保障基层医疗卫生机构公益性的基础，按照保基本、强基层、建机制的要求，对政府举办的基层医疗卫生机构发展建设费、医疗设备购置费、医护人员的培养与培训费、无主病人欠费、医疗纠纷赔款等费用，需要财政以专项补助的方式予以足额安排，对正式在编职工和离退休人员的生活补贴根据不同地区有所差异的进行全额补助，对编制外人员的待遇给予适当比例的补助，保证基层医疗卫生机构医务人员拥有较为合理水平的薪酬，这样才能吸引、留住优秀人才，充分发挥基层医疗卫生机构在医疗卫生系统中的“网底”作用。

政府财政对基层医疗卫生机构进行补偿时，需要厘清省市县各级政府部门应承担的补偿责任，避免出现基层政府和上级政府之间责任不清，责任下移，导致基层政府事权大于财权。

2.合理确定医保支付比例，发挥医保基金的补偿作用

基层医疗卫生机构实施基本药物零差价销售后，患者的医疗费用开销有所降低，这同时也降低了医保基金的支出，增加医保基金结余。医保基金参与对基层医疗卫生机构的补偿唤醒了沉睡的医保基金，提高了存量资金的使用效率。

3.优化绩效考核指标，完善激励约束机制

对基层医疗卫生机构的补偿坚持以绩效考核为原则，而科学的绩效考核需要完善的评价指标体系。各评价指标要具有可操作性，充分体现公益性，注重医疗服务的质量和效率，注重患者的满意度的评价。各考核指标要做到客观、合理、方便易操作。

绩效考核参考指标及权重如下：一级指标主要包含基层医疗卫生机构的服务效率、服务质量和患者满意度三个维度，其中服务效率占30%权重，服务质量占60%权重，患者满意度占10%的权重。

服务效率（一级指标）包含工作负荷（权重50%）和费用控制（权重50%）两个二级指标，工作负荷指标主要包含每工作人员门诊人次、每工作人员住院床日数等三级指标；费用控制指标主要包括门诊病人均次费用、床日费用等三级指标。各指标数据来源为基层医疗卫生机构绩效管理系统，并将取得的数据与同类机构平均数、本机构去年情况相对比。

服务质量（一级指标）包含医疗服务质量（权重60%）和公共卫生服务质量（权重40%）两个二级指标。医疗服务质量指标主要包含出入院诊断符合率、病例书写合格率，医疗责任事故发生率等指标；公共卫生服务质量指标主要包含老年人健康管理率、孕产妇系统管理率、0—3岁儿童系统管理率等指标。数据来源机构健康档案系统并抽查核实。

患者满意度指标采取随机问卷调查的形式来获取数据，调查内容主要为服务的有效性、方便性、舒适性等指标。

建立绩效考核评价指标动态调整机制，对于实践中反馈的问题，适时的调整有关考核指标及权重，对于有条件的地区，可以通过引进会计师事务所等第三方机构参与绩效评价和考核，将考核结果对外公开并接受社会监督。

1.蔡旺春，李旭.基本药物制度下基层医疗卫生机构补偿机制创新研究.卫生经济研究，2015（02）.

2.汪波，段琪.基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析.大连理工大学学报，2014（04）.

3.洪兰，王维，贡庆，叶桦.基层医疗卫生机构基本药物补偿模式的比较.中国药事，2013（12）.

4.冯博，项莉，姚岚.澳大利亚政府对其公立医院补偿方式借鉴.中华医院管理，2012（02）.

（责任编辑：兰卡）