商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析

郝曼钧

商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析

郝曼钧

在基本医疗保险制度中，城乡居民大病保险是其重要的组成部分，为其做了必要的补充。当然，城乡居民大病保险的成立是有一定目的的，那就是如果参保人员在遭遇大病时因疾病导致家庭贫困时，这类保险可以为其提供相应的帮助和保障。城乡居民大病保险需要通过商业保险公司办理，这样做可以将竞争机制牵引进来，从而提高商业保险公司经办的效率和质量。在实际的操作过程中，由于试点地区对商业保险公司没有足够的信任，保险公司的工作得不到有效开展。所以，城乡居民大病保险的应用范围是非常狭小的，其进展也非常缓慢。

城乡居民大病保险 商业保险公司 现状分析

2014年，城乡居民大病保险的试点工作在各地全面开展。在医疗保险中，城乡居民大病保险是一项重要的制度设计，这项保险制度的设立将参保人员的自身利益作为基础和关键，保证不为他们带来更多的负担；从商业保险公司购买大病保险所用的资金，是从新农合或者城镇居民的医保基金中拨出来的。商业保险公司在城乡居民大病保险中发挥着重要的作用，其不仅开启了一种新的保险模式，同时还是新公共管理运动的组成部分。

一、在商业保险公司经办城乡居民大病保险的过程中所依据的政策和理论

第一，新农合制度和城乡居民医保是城乡居民大病保险制度的重要基础，大病保险在这样的一个基础之上，帮助大病患者解决了高额医疗费用问题。大病医疗保险为新农合制度和城镇居民医疗保障制度作了一定程度的补充和延伸。2012年，卫生部和国家发改委等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这项指导意见是城乡居民大病医疗保险的重要政策依据，同时，这项政策还作了相应的规定，参保人员享受二次报销并且不需要额外缴纳费用；商业保险公司的确定需要通过招标的方式实现，而且要对考核评价的办法进行全面的设计和制定。

当前，我国社会经济和人民生活都在不断发展和完善，在这样的情形之下，医疗改革也在不断发展和推进，促使全民医保体系逐渐建立起来。在我国，医疗保障在人们生活和工作中实现了全面覆盖，其使用范围也在持续的扩展中。但是，就目前的状况来看，我国城乡居民医保和新农合的发展以及保障水平仍有待提高。在参保人员生了比较大的病、需要交纳高额的医疗费用时，对于个人来说，其需要承担的医疗费用仍是比较多的，负担也非常重，在医疗保险体系的建立过程中，这方面的问题是其非常大的缺陷。城乡居民大病保险旨在解决城乡居民患大病时面对的高额医疗费用问题，以帮助更多因疾病而陷入经济困境的人。城乡居民大病保险的设计过程中，其保障范围和目标的设立参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，也就是在平均水平上，个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。

大病保险对其制度的设计进行了一定程度的创新，通过招标的方式选定商业保险公司来实现保险的经办工作；同时，政府在这个过程中占据着主导地位，发挥着重要的作用。运用招标这种形式来选定经办的商业保险公司，这意味着将竞争机制引入到社会保险中，对提高医疗保险效率和服务质量有着重要的意义。商业保险公司和政府部门所注重的内容是有所不同的。对于商业保险公司来说，医疗服务的效率和质量是最重要的内容，且其经营也有着鲜明的特征，可以在全国范围内进行统筹核算。将这一特点进行有效的利用，对提高城乡居民大病保险统筹层次和强化抵抗风险能力有着重要的作用。

第二，由商业保险公司来经办城乡居民大病保险这种模式，并不是中国所特有的，而是国际性的，且在全球性范围内都得到了应用。医疗服务提供和医疗保障服务者都面临改革的压力，这也是发达国家和发展中国家都存在的问题，而引入竞争机制和市场机制是其重要的改革方向。

在社会管理中，政府和市场是两个极端，维持这两个极端的平衡是所有的国家和社会需要面对的问题，对社会的健康发展有着非常重要的作用。传统的行政管理体系存在很大的弊端和不足，对行政权力的认知存在很严重的问题，这种情况非常不利于市场机制和公共机制作用的发挥。所以，行政改革是势在必行的，西方发达国家首先开展了行政改革运动，将弹性市场机制作为基础，采用了商业管理主义的理论、方法等，对公共部门进行全方位的改革。市场机制是公共管理的重要基础，占据着重要的地位。民营化、合同外包、竞争招标等市场化改革在公共服务领域、政府机制的退缩和市场机制的回归方面有着深刻的体现。

二、为什么商业保险公司经办城乡居民大病保险试点推行缓慢

第一，城乡居民大病保险通过商业保险公司经办，可以说是重要的制度创新，但是，由于在实际的操作过程中，试点地区对其没有足够的信心，其支持的力度远远不够。商业保险和社会医疗保险之间存在一定程度的不同，社会医疗保险的目的并非盈利，但是，商业保险公司是重要的市场主体，盈利必然是其重要的目的。正是因为两种保险制度对是否盈利有不同的选择，所以，一些地方的政府和参保人员对商业保险仍存在一定的疑虑。城乡居民大病医疗保险需要政府支付相应的资金，但是在商业保险公司经办大病保险业务的试点地区，存在政府不向商业保险公司支付管理费用的状况，最终由商业保险公司垫付这部分费用的情况比较常见。城乡居民大病保险的资金来源包括城乡居民医保和新农合，不过，很多试点地区的新农合还属于区县统筹，且统筹的层次比较低，能够使用的资金也很少。用这么少的资金购买商业保险公司的大病保险，不利于保障新农合基金的补偿水平。

商业保险公司经办新农合业务的形式有三种，分别是委托管理型、混合型和大病保险，其中，委托管理型是最突出的。商业保险公司和地方主管部门的公私合作空间是非常有限的，运用的主要形式是委托保险公司办理具体事务，地方主管对费用的缴纳和补偿的水平起着决定性的作用。

第二，设立城乡居民大病保险制度的一个重要目的就是引入市场竞争机制，同时，公共服务市场化的目标也包括这一点。要实现公共服务的多元化，就必须引入市场竞争机制，只有这样，才能提高服务质量和效率。不过，结合目前商业保险公司经办新农合业务的具体情况来看，还不存在充分的市场竞争，商业保险公司进行市场竞争的方式需要进行相应的改变。目前，其最主要的竞争方式就是价格的竞争，而不是服务质量和效率的竞争，这种方式有着极大的缺陷。城乡居民大病保险的经办是需要进行招标来确定商业保险公司的，在招标的过程中，价格是最重要的一项内容。对于价格的不当处理，非常容易造成法律纠纷。然而，中标的商业保险公司往往一家独大，这种经办的模式往往会导致诸多问题，对其可持续发展有着非常不利的影响。

第三，费用审核机制在商业保险公司经办城乡居民大病保险的过程中占据着非常重要的位置。因此，在制定该机制的过程中，有关部门必须严格对待，容不得半点马虎；同时，商业保险公司也要对医疗行为进行有效的管控，以提高新农合基金的利用率。在医疗产品价格的管控方面，商业保险公司所能发挥的作用是非常小的，因为商业保险公司没有医疗服务的定价权，无法对医院的违规行为进行处罚。此外，商业保险公司对医疗费用的监控存在很大的问题，容易造成比较严重的后果、侵犯医生的医疗自主权；同时，其也对医疗机构的经济利益构成了一定的威胁。

第四，目前来说，城乡居民大病保险还是一项创新性的工作，在我国存在较大的区域性差异。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中只对大病保险工作提出了原则性的要求，而相关工作的细化内容需要各个试点地区根据其具体的情况自行制定。由此可以看出，城镇居民医保和新农合保障水平对城乡居民大病保险的保障水平有着很大的限制。而这两个方面又是大病保险重要的资金来源，且其中也存在着很大的问题。由于新农合的筹资增长机制还有待完善和进一步发展，使得剩余的基金数量非常少，这对城乡居民的大病保险制度产生了重要的影响，在这样的基础上，大病保险是得不到有效落实的。此外，基金报销水平也存在一定的问题，城镇居民和农村居民的社保管理部门是不同的，前者属于社保部门管理，后者属于卫生部门管理；管理部门的不同使得基金报销的水平也不同，要实现两者之间的统一是一个非常难的问题。近年来，我国的计算机技术和网络技术越来越发达，实现了网络的全面普及，在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，其对商业保险公司提出的一个要求就是要充分应用网络优势，完善对参保人员的即时结算服务。大病的治疗一般是需要跨地域的，所以，患者更加需要即时结算服务。不过，当下，我国医疗保障的管理还是有一定缺陷的，其管理完整程度还有待改善。

三、完善商业保险公司经办城乡居民大病保险制度的措施

第一，在商业保险公司经办大病保险业务的过程中，定点医疗机构的配合和支持是提高管理效率的重要举措，商业保险公司要制定科学合理的补偿方案和费用控制措施，实现付费方式的多元化。在这个过程中，政府的支持也是非常重要的一项内容，对推进医疗卫生体制的改革有着积极推动作用。

第二，盈利是商业保险公司的一个重要目的，所以，政府在委托其经办大病保险业务时要进行有效的监管。在招标时，对于商业保险公司的专业能力进行全面的考察，确保其能够提供高质量的服务；对于保险公司服务能力的衡量方面，要特别注意三个方面的问题：一是在基金的管理方面，商业保险公司要保证不能出现基金的大量亏损；二是在成本的管控上，总成本不能超过同类地区社保；三是商业保险公司要与医疗费用的增长水平相结合

四、结语

商业保险公司经办城乡居民大病保险是一种制度的创新，其重要的资金来源是新农合基金和城乡居民医保，但是，由于制度的缺陷，新农合基金亏损，大病保险试点工作未得到很好的开展。经办大病保险的商业保险公司是通过当地政府招标来选定的，在招标的过程中，政府相关工作人员要对保险公司的情况进行全面的考察，保证其服务质量和效率。

（作者单位为达内时代科技集团有限公司）

［1］ 娄宇.“管办分离”与“有序竞争”——德国社会医保经办机构法律改革述评与对中国的借鉴意义［J］.比较法研究，2013（05）.

［2］ 袁洪杰，陆巧良，许敏.江阴模式：城乡一体化经验做法与发展思路［J］.地方财政研究，2012（04）.

［3］ 张春丽.我国基本医疗保险经办机构的定位与职能［J］.北方法学，2012（01）.