我国44所综合医院延伸护理服务开展现状的调查分析

汪　晖，杨纯子，徐　蓉，曾铁英，尹世玉，陈　英

Survey and analysis of implementation status quo of

transitional care of 44 general hospitals in China

Wang Hui,Yang Chunzi,Xu Rong,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)



我国44所综合医院延伸护理服务开展现状的调查分析

汪晖，杨纯子，徐蓉，曾铁英，尹世玉，陈英

Survey and analysis of implementation status quo of

transitional care of 44 general hospitals in China

Wang Hui,Yang Chunzi,Xu Rong,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]了解我国医院延伸护理服务的开展现状,分析延伸护理服务实践中面临的主要问题,为卫生部门及医疗机构制定延伸护理服务相关政策和流程提供参考依据。[方法]通过自设问卷对全国44所综合医院进行调查,内容包括开展延伸护理服务的时间、内容、形式、执行者等。[结果]43所(97.7%)医院已开展延伸护理服务,其中11所(25.6%)医院有专门的组织机构负责延伸护理服务的运营和管理,15所(34.9%)医院收取了相应的费用,23所(53.5%)医院进行了效果评价。开展率较高的延伸护理服务内容为用药指导(100.0%)、饮食指导(100.0%)、生活方式指导(95.3%)、疾病相关知识宣教(95.3%)；形式为出院宣教(100.0%)、电话/短信随访(100.0%)、举办健康知识讲座(95.3%)。主要执行者为责任护士(90.7%)和专科护士(76.7%)。[结论]延伸护理服务在我国已初步开展起来,但仍处于初级阶段,需进一步探索符合我国医疗现状、能够满足我国病人需求、可持续发展的延伸护理服务模式,并制定相关政策,以推进延伸护理服务事业的发展。

关键词:医院;延伸护理;现状;调查

延伸护理(transitional care)是指当病人在不同地点间或在同一地点不同照护等级间转移时,向其提供的院外健康指导和专业护理[1],有助于提高家庭照护质量,弥补照护在医院与社区之间的脱节问题。国外从20 世纪90 年代末就开始注意到了出院病人的延伸护理[2],目前多数发达国家已建立较完善的出院延伸护理系统,形成了基于医院和基于社区的多种延伸护理服务模式[3],由包括医生、高级实践护士(APN)、康复治疗师、社会工作者等在内的多学科团队完成,在提高病人功能指标、减少并发症的发生、提高生活质量、降低再入院率、降低医疗花费等方面取得了显著成效[4-5]。《中国护理事业发展规划纲要(2011年—2015年)》中指出,医疗机构充分发挥专业技术和人才优势,将护理服务延伸到家庭和社区,更加注重病人的延续性护理和康复,拓展护理服务领域,在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用[6]。为了解我国延伸护理服务开展现况,分析医院在延伸护理服务实践中面临的主要问题,为卫生部门及医疗机构制定延伸护理服务相关政策和流程提供参考依据,本研究对我国44家二级、三级综合医院进行了调查,现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象通过方便抽样法,选择上海、广东、湖北、河南、重庆、新疆等12个省市的44所二级、三级综合性医院为调查对象,医院的基本情况见表1。

表1　医院的基本情况(n=44)

1.2研究方法

1.2.1调查工具采用“出院病人延伸护理服务现况调查表”进行调查。问卷由研究者在文献回顾的基础上自行设计,内容包括两部分:①医院的基本情况，包括医院级别、所在地等；②出院病人延伸护理服务开展现况，包括是否开展延伸护理、开展的病种、内容、形式、收费等方面。选取来自老年护理、临床护理、护理管理等领域的11位专家对问卷的内容进行了两轮专家评定,内容效度(S-CVI/Ave)为0.98。

1.2.2调查方法问卷设有统一的指导语,研究者联系拟调查医院的护理部主任并发放问卷,该院护理管理者填写后寄回。本次调查共发放问卷46份,回收44份,回收率95.7%。

1.2.3统计学方法本研究采用SPSS 17.0统计软件进行数据录入和分析。采用频数、构成比等指标进行统计描述；用χ2检验进行统计推断,对于四格表中有理论频数(T)<5时,采用Fisher确切概率法。

2结果

2.1开展延伸护理的基本情况在参与调研的44所医院中,43所(97.7%)已开展延伸护理服务,起始时间为1989年—2014年(二级医院2006年—2014年,三级医院1989年—2013年),中位数为2010年。其中为内科病人开展延伸服务的有42所(97.7%),外科42所(97.7%),妇产科37所(86.0%),儿科35所(81.4%)。开展率排序前10位的病种见表2。11所医院(25.6%)有专门的组织机构负责延伸护理服务的运营和管理,其中4所由医院特定部门进行管理,如护理部、公共卫生科等,5所医院成立了专门机构以承担延伸服务工作,如病人随访工作站、健康咨询室、社区服务中心等。在提供延伸护理服务后,15所医院(34.9%)收取了材料费、诊疗护理费等相应的费用,23所医院(53.5%)进行了效果评价。

表2　开展延伸护理服务率排序前10位的病种(n=43)

2.2开展延伸护理服务的内容开展率较高的延伸护理服务内容为用药指导、饮食指导、生活方式指导、疾病知识宣教、运动指导。见表3。

表3　开展延伸护理服务的内容　所(%)

2.3开展延伸护理服务的形式开展率较高的延伸护理服务形式为出院宣教、电话/短信随访、举办健康知识讲座、建立病友俱乐部、开设专科护理门诊。见表4。

表4　开展延伸护理服务的形式　所(%)

2.4延伸护理服务的执行者参与调查的医院中,延伸护理服务有责任护士参与的39所(90.7%),专科护士33所(76.7%),医生19所(44.2%),护士长16所(37.2%),社区护士6所(14.0%),多学科团队6所(14.0%)。

3讨论

3.1延伸护理服务在我国已初步开展起来在本研究回收的44份医院问卷中,延伸护理服务开展率高达97.7%。有医院自1989年起对延伸护理进行了初步探索,多数医院从2010年开始开展,至今超过80%的医院开展延伸护理服务已广泛覆盖了内科、外科、儿科、妇产科等各临床科室。由表2可以看出,医院在延伸护理服务对象的选择上更倾向于慢性病、肿瘤等出院后仍需长期治疗照护的病人,以及产妇、早产儿等对健康知识和专业照护有较高需求的病人,对象的选择与延伸护理服务为出院病人提供持续卫生保健的目标相一致。可见延伸护理服务在我国已初步开展起来。

3.2延伸护理服务内容和形式较为多样化,但仍有改善的空间由表3可知,90%以上的医院在病人出院时为其提供药物、饮食、生活方式等各方面的健康教育,帮助病人回家后进行自我管理,有助于改善临床结局。多数医院在各项护理操作方面也均有涉及,但开展率普遍低于健康教育,不利于慢性病病人、老年病人和术后病人在出院后的康复。分析其原因,可能与病人居住地较为分散,给居家访视和提供专科护理带来一定的困难有关。表4显示,我国医院开展延伸护理服务的形式较为多样化,在传统形式如出院宣教、电话/短信随访、家庭访视的基础上,健康讲座、护理门诊、病友俱乐部、网络平台等新兴形式也得到了广泛的应用。其中建立医院社区双向转诊、开展信件随访和成立延伸护理中心的医院较少,可能与我国目前社区医疗条件有限、双向转诊机制不健全,信件时效性不强、易失访,延伸护理还未系统开展起来等因素有关。为了满足出院病人对居家健康照护多样化的需求,需在综合考虑疾病特点、病情轻重、病人接受能力、病人居住地等情况的基础上,为其设计尽可能多样化、具有针对性的延伸护理方案。

3.3二级、三级医院延伸护理服务的开展有一定差距将二级、三级医院开展延伸护理服务的内容和形式进行对比(表3、表4),总体来说三级医院在延伸护理服务内容和形式的选择上更为多样化。二级、三级医院在提醒复诊、心理疏导、居家环境评估3项内容和建立病友俱乐部、健康教育网络平台、家庭访视、信件随访4种形式的开展率差距较大(P<0.05)。与三级医院相比,二级医院疾病谱较窄、收治病人病情较轻、医院资源较少、人力较为缺乏,但是二级医院病人中慢性病病人和老年病人所占比例较大,其对提醒复诊、心理疏导、居家环境评估、病友俱乐部、家庭访视等方面的高需求仍然存在,应提高对病人出院后居家照护的重视,充分利用医院的人力、物力资源,为出院病人提供更加全面丰富的延伸护理服务。

3.4延伸护理服务缺乏统一管理,执行者较为单一本调查结果显示,仅25.6%的医院有专门的组织机构负责延伸护理服务的运营和管理,出院病人延伸护理服务多由科室责任护士(90.7%)和专科护士(76.7%)兼职完成,而少有多学科团队(14.0%)的参与。分散化的管理模式使得延伸护理服务缺乏规范性和质量控制体系,单一的执行者不仅增加了护士的工作负担,专业知识的局限性也使得仅靠护士难以满足病人多方面的需求,需要取得医生、药剂师、康复师等多种专业人员的合作。但是由于工作时间、工作地点、人力资源、对团队合作的认知等各方面原因的制约,多学科团队模式在延伸护理服务中的应用仍不成熟。医院可建立延伸护理服务中心并设置专职延伸护理岗位,由经过培训后的护士承担延伸护理服务的组织与管理工作,对病房开展延伸服务进行系统培训和支援。成立以护士为主导的、包含了医生、营养师、康复师、药剂师等专业的跨学科延伸护理团队,探索各学科人员最佳的合作方式与分工方案,负责延伸护理服务的计划与实施,以减轻病房护士的压力,提高延伸护理服务质量。

3.5社区医疗资源利用不足由于医院资源有限,家庭照护缺乏专业性,对于慢性病和疾病恢复期长的病人,社区卫生服务机构更适于提供长时间持续性的医疗照护。本研究调查对象中,仅6所(14.0%)医院有社区护士参与延伸护理服务,19所(44.2%)医院建立了医院社区双向转诊,可见对社区医疗资源的利用还远远不够。但是目前医院社区双向转诊制度的实施在我国尚处于起步阶段,仍存在转诊机制不健全、社区医疗资源和技术力量薄弱等各方面的障碍[7-9],也有调查显示,出院病人更倾向于由医院医生和护士为自己提供延伸护理服务,对社区医生和护士需求较低。可以看出,医疗照护从医院到社区的延伸还存在很大的困难[10]。应进一步加强对双向转诊制度的宣传和执行力度,优化转诊流程,建立社区卫生服务机构和医院的合作关系,整合医院与社区卫生服务机构的资源,使出院病人得到持续、专业的医疗照护,确保延伸护理服务的可持续发展。

3.6延伸护理服务效果评价机制尚不完善效果评价不仅是对结局的衡量,也是持续质量改进的重要工具。常见的延伸护理服务效果评价指标有卫生经济指标、临床结果指标、病人功能水平指标和满意度指标等[3]。本研究中仅半数医院(53.5%)对延伸护理服务进行了效果评价,也有研究表明我国延伸护理普遍缺乏对卫生服务利用的效果评价,对临床结果指标和病人功能指标的选择较为单一,也未见本土化延伸护理效果评价量表的开发与使用[11-12],不利于服务质量的改进,难以保证延伸护理服务的效果。在开展延伸护理服务过程中应科学选择评价指标与工具,进行全面、动态的效果评价并及时反馈和调整,以达到理想结局。

3.7缺乏针对延伸护理服务的收费和医保政策目前我国还未出台相应的收费政策,多数医院免费为出院病人提供延伸护理服务,本研究中仅15所医院(34.9%)收取了材料费、诊疗护理费等相应的费用。收取一定费用能够维持医院和科室延伸护理服务的正常运转,提高护士的积极性,但对出院病人会造成经济上的压力。有调查发现,没有医保的病人出院后会得到较少、较低质量的医疗照护,死亡率高于医保病人[13]。美国2013年更新的医保医师费用表规则规定,由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)支付出院后延伸护理服务费用[14]。我国卫生部门可将延伸护理收费纳入医保范围,以减轻病人经济压力,提高病人对延伸护理服务的接受度,达到使更多病人出院后得到持续专业的卫生保健的目的。

4小结

综上所述,延伸护理服务在我国已初步开展起来,延伸护理服务内容和形式较为多样化,但仍处于起步阶段,不同级别医院间的开展情况存在一定差距,在管理模式、执行者、社区资源利用、效果评价机制、收费政策等各方面还有待完善,无法满足出院病人复杂、长期的居家照护需求。需进一步探索符合我国医疗现状、能够满足我国病人需求、可持续发展的延伸护理服务模式,并制定相关政策,以推进延伸护理服务事业的发展。

参考文献:

[1]Coleman EA,Boult C.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(4):556-557.

[2]毛惠娜,刘雪琴.出院病人延续护理服务模式的探讨[J].护理研究,2005,19(7B):1294-1295.

[3]尚少梅.国外延续护理的发展及启示[J].中华现代护理杂志,2014,20(1):1-3.

[4]Prvu Bettger J,Alexander KP,Dolor RJ,etal.Transitional care after hospitalization for acute stroke or myocardial infarction：a systematic review[J].Ann Intern Med,2012,157(6):407-416.

[5]Boult C,Green AF,Boult LB,etal.Successful models of comprehensive care for older adults with chronic conditions：evidence for the Institute of Medicine’s “retooling for an aging America” report[J].J Am Geriatr Soc,2009,57(12):2328-2337.

[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》的通知[EB/OL].(2012-01-06)[2015-04-08].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3593/201201/53897.shtml

[7]唐永岗.医院与社区卫生服务机构双向转诊的现状与模式进展[J].中国医院,2014,18(7):44-45.

[8]张友惠,杨云智,易小青,等.医院社区一体化延续护理的SWOT分析[J].社区医学杂志,2014,12(15):76-78.

[9]梅玲明,陈翔,姚咸省,等.依托双向转诊平台开展延续护理干预的实践[J].中国护理管理,2014,14(6):634-636.

[10]汪晖,杨纯子,徐蓉,等.46所综合性医院出院患者延伸护理服务需求的调查分析[J].护理学杂志,2015,30(9):93-95.

[11]钱春荣,朱京慈,杨燕妮.国内外延续护理的研究方案及构建[J].中华现代护理杂志,2012,18(21):2481-2485.

[12]姚立群,庞书勤,郑丽维,等.连续性护理的概念内涵及测量工具的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(11):1026-1029.

[13]Sacks GD,Hill C,Rogers SOJr.Insurance status and hospital discharge disposition after trauma：inequities in access to postacute care[J].J Trauma,2011,71(4):1011-1015.

[14]American Nurses Association.New medicare rule to pay APRNs for transitional care management[EB/OL].(2013-01-16)[2015-04-08].http://www.nursingworld.org/EspeciallyForYou/AdvancedPracticeNurses/APRN-News/New-Medicare-Rule-to-Pay-APRNs-for-Transitional-Care-Management.html.

(本文编辑孙玉梅)

收稿日期:(2015-08-13;修回日期:2016-01-13)

作者简介汪晖,主任护师,本科,单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院；杨纯子、徐蓉、曾铁英、尹世玉、陈英单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院。

基金项目中华护理学会2014年度立项科研课题,编号,ZHKY201403。

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.026

文章编号：1009-6493(2016)02A-0465-04