医疗失效模式与效应分析在压疮高危病人风险管理中的应用研究



医疗失效模式与效应分析在压疮高危病人风险管理中的应用研究

医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是一种前瞻性的医院安全风险评估系统,通过根本原因分析及流程改造,以杜绝或减少缺陷的发生[1]。压疮是一种影响因素复杂、难愈合的慢性损伤,增加了临床工作技术难度与强度,降低病人生活质量；国家卫生计划生育委员会把防范和减少病人压疮发生纳入等级医院评审标准实施细则,压疮防治一直是临床亟待解决的重点及难点[2]；HFMEA强调防患于未然,构建科学的压疮防治管理模式,有待于护理管理者在临床实践中不断摸索和改进。自2012年,我院将HFMEA模式引入压疮高危病人风险管理中,取得较好效果。现报告如下。

1对象及方法

1.1研究对象选取2009年—2014年我院住院病人。2009年—2011年住院病人作为对照组，2012年—2014年住院病人作为观察组。两组病人的年龄、病种、病情、病区分布及HFMEA管理模式实施前后护士的年龄、学历、护龄等方面具有均衡性,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法对照组使用Braden量表进行压疮风险评估且复评结果≤12分的压疮高危病人[3]。观察组实施基于HFMEA管理模式的评估质控再造流程。方法如下。

1.2.1确定研究主题医院护理质量与安全管理委员会对2009年—2011年的护理不良事件进行讨论,用头脑风暴法确定最为迫切解决的主题是“降低压疮高危备案病人的压疮发生率”。

1.2.2成立压疮HFMEA项目团队2012年1月,我院成立压疮HFMEA项目团队,由主管院领导直接领导,护理部主任、护理质控员、病区护士长、护理骨干共15名成员组成,设有1名组长、2名副组长,平均年龄32岁,平均护龄14年；成员来自内科、外科、特殊区域等13个病区,团队进行HFMEA系统培训,负责对压疮高危病人HFMEA管理方案的制订、持续改进等全程追踪。

1.2.3压疮高危因素及失效模式分析常规压疮危险因素评估质控流程见图1。针对责任护士初评、护士长复评、压疮护理小组会诊3个环节,HFMEA团队运用头脑风暴法讨论并列出可能导致压疮发生的因素,确定潜在的7个失效模式及7个风险因素。

按公式计算事先风险指数(RPN)=(S)×(O)×

(D),S为影响严重性,O为失效模式出现的频率,D为探测失效水平,S、O、D的等级分均为1分～10分,如RPN值>125分,采取改造措施[4],见表1。由表1可见,责任护士使用Braden量表不正确、压疮护理小组成员会诊时护士长和责任护士已下班、临床护士判断难免性压疮不正确是需要改造的失效模式。

图1　2009年—2011年压疮危险因素评估质控流程

流程失效模式 效应分析 RPN值(分)责任护士初评使用Braden量表不正确对Braden量表的内容掌握不全282.98压疮风险评估不及时对评估的重要性认识不足88.13未评出压疮高风险病人未全面了解病人的病情108.90护士长复评复评不准确对Braden量表的内容掌握不全103.95复评不及时对复评不重视81.34压疮护理小组会诊会诊时护士长和责任护士已下班小组成员兼职,会诊安排在下班后200.70临床护士判断难免性压疮不正确将已会诊并确认为压疮高危病人备案后新发的压疮定为难免性压疮289.30

1.2.4改进措施

1.2.4.1压疮危险因素评估质控流程再造HFMEA团队根据压疮高危病人质控失效模式分析结

果对压疮危险因素评估及质控流程进行再造,对护士长或高年资护士复评时机、申请会诊条件等两个重点环节进行改进,见图2。

图2　2012年—2014年压疮危险因素评估质控流程

1.2.4.2实施改进对策①责任护士使用Braden量表不正确的应对策略。修订压疮危险因素量表,使评估内容清晰易懂,评估方法简单易行。加强压疮风险评估培训,修订培训方法。采用以问题为基础的教学培训方式:设立问题→分组讨论→总结培训结果,有针对性地解决存在问题，加强薄弱环节的管理。实施分层培训:HFMEA团队对护士长和压疮质控员每半年培训1次→护士长和压疮质控员培训病区全体护士,培训频率根据情况自行拟定→HFMEA团队对压疮防护薄弱的病区进行个体化强化培训。实施3级压疮专项培训督查体系，由病区护士长及压疮质控员、住院大楼压疮质控栋长、HFMEA团队成员组成,进行压疮专项培训质量的督查,并纳入绩效考核项目。②压疮护理小组会诊时病区护士长和责任护士已下班的应对策略。将护理会诊纳入常规护理工作,设立护理会诊收费项目。修改申请会诊标准,将原来责任护士使用Braden量表评分≤12分调整为护士长或高年资护士复评≤9分的压疮定为极度危险病人[3],由护士长在1个工作日内申请会诊,减少会诊量。建立压疮电子评估系统及会诊预约制度,加强会诊小组与病区沟通,确

保会诊时双方共同参与。③临床护士判断难免性压疮不正确的应对策略。明确难免性压疮的评判标准为对存在压疮风险的病人落实预防措施,而且风险评估复评≤9分者。院内发生压疮均由护理部质控员、大科护士长和HFMEA团队成员共同评估,最终判定是否为难免性压疮。

1.2.5评价指标比较两组病人压疮高危病人的备案率、压疮发生率；观察组实施HFMEA后RPN改善情况。

2结果

2.12009年—2014年压疮高危病人的备案及发生压疮分布压疮高危病人备案变化趋势逐年增高,压疮高危病人发生压疮变化趋势逐年下降。详见表2。

表2　2009年—2014年压疮高危病人的备案

2.2两组病人的压疮高危备案率及发生压疮情况比较观察组压疮高危病人的备案率高于对照组,高危备案病人的压疮发生率明显低于对照组(均P<0.01),见表3。

表3　压疮高危病人的备案率与压疮高危备案

2.3实施HFMEA管理模式前后RPN值比较实施HFMEA管理模式后,3个关键失效模式的RPN值低于实施前(P<0.01),见表4。

表4　实施HFMEA管理模式前后关键失效模式RPN值比较　分

3讨论

3.1前瞻性的流程再造,有利于制订针对性的应对方案HFMEA管理模式强调事前预防,针对流程缺陷进行流程改造。因此,流程再造是HFMEA管理模式的重要环节之一。徐玉云等[5]对手术室传统工作管理流程进行再造,设置严谨、高效的手术室感染控制流程,关注手术室各个易感染环节,防止疏漏,提高了手术室管理质量。本研究应用HFMEA管理模式中流程再造的优秀管理理念,进行压疮危险因素评估质控流程再造,以提高压疮高危病人的备案率、降低压疮发生率为直接目标，围绕目标对阻碍因素进行原因分析,制订相应的应对方案。研究结果显示，流程再造为达到压疮高危病人风险管理目标奠定了基础。

3.2HFMEA管理模式的应用提高了压疮高危病人风险管理质量HFMEA是一种防患于未然的质量管理模式,已应用在护理质量管理领域,在预防老年住院病人跌倒、口服给药安全管理、一次性无菌物品管理等项目中取得较好的效果[6-8]。本研究针对关键失效模式,进行根本原因分析,采取对策后,有效地降低了高危病人压疮的发生。表2显示:病人压疮高危备案情况呈上升趋势；而压疮高危备案病人发生压疮发生率总体呈下降趋势；但在2014年新发压疮稍上升,2014年压疮备案率下降,提示应再次进行失效模式及原因分析。在表3的统计推断结果显示:两组差异具有统计学意义(P<0.01)；表4也表明观察组实施HFMEA前后,3个关键失效模式的RPN值均下降,这与刘亚平等[9]预防可避免性压疮和冯丹等[10]预防卧床病人压疮的研究及丁丽蓉等[11]降低住院病人压疮发生率结果一致,说明HFMEA管理模式对压疮高危病人风险管理质量作用显著。

3.3HFMEA管理模式的应用提高了护士压疮高危病人风险评估水平及团队凝聚力HFMEA团队成员在研究过程中,压疮危险因素评估质控流程再造、压疮高危病人失效模式及原因分析、失效原因和失效的影响、对策拟定均采用“头脑风暴法”。潘黎等[12]对我国医疗失效模式与效应分析的应用现状及问题进行综述,指出成功实施头脑风暴法是HFMEA研究取得成功的关键。本研究基于头脑风暴法,针对关键失效模式,从修改评估量表、人员设置、培训人员、培训方式和培训频率等多维度、多渠道、分层次等多项措施及加强质量监督力度,提高护士压疮高危病人风险评估水平,同时加强了各级质控人员的沟通,增强了团体凝聚力,提高了解决问题的能力。

4小结

本研究运用HFMEA管理模式对医院的压疮危险因素评估质控流程进行改进,通过对流程进行分析,并结合RPN进行深层次无缝隙挖掘潜在失效模式和效应分析,对压疮高危病人进行防控管理,取得了显著效果,但压疮的影响因素错综复杂,受主、客观因素影响会产生波动,在临床工作中应定期评估,确定失效模式,通过效应分析,及时有效采取预防措施,持续提高压疮防控的管理质量。总而言之,该管理模式的引进,为前瞻性的程序及流程管理开辟了新的途径,值得在临床不良事件风险管理实践中推广应用。

参考文献:

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[2]许丽敏,郎云琴,詹才胜,等.压疮防范措施的改进及效果分析[J].中华护理杂志,2013,48(7):621-623.

[3]US Department of Health and Human Services．Pressure ulcers in adults:prediction and prevention[M]．Rockville Maryland:AHCPR Publication,1992:13-35．

[4]周佛香.FMEA失效模式在护理流程改造的应用[J]．现代护理,2009,35(6):83-84.

[5]徐玉云,邹群飞,陈利芬,等.流程再造在手术室医院感染控制管理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(21):83-84.

[6]蒋谷芬,彭丽丽.应用医疗失效模式与效应分析预防住院老年患者跌倒[J].中华护理杂志,2011,46(3):273-274.

[7]蒋红,黄莺,王桂娥,等.医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(5):394-396.

[8]伍燕平,杨海轶,李杏华,等.应用失效模式与效应分析方法改进一次性无菌物品库存管理[J].中国护理管理,2011,11(1):24-25.

[9]刘亚平,董军,马力,等.应用失效模式预防可避免性压疮研究[J].中国护理管理,2010,10(9):9-12．

[10]冯丹,康宜琴,季丽萍．应用医疗失效模式与效应分析预防压疮的实践[J]．中国护理管理,2014,14(5):531-533.

[11]丁丽蓉,陆巍,傅巧美,等.失效模式与效应分析在降低住院病人压疮发生率中的运用[J].护理研究,2014,28(12C):4602-4603.

[12]潘黎,潘小炎,陈武朝.我国医疗失效模式与效应分析的应用现状及问题[J]．医学与哲学,2014,35(6B):89-93.

(本文编辑孙玉梅)

农月稠，傅桂芬，谭小燕，黄秀禄，玉颜庆，张莉

摘要:[目的]运用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)对压疮高危病人进行风险评估及质控流程再造,改善压疮高危病人风险管理。[方法] 以2009年—2011年住院病人为对照组,实施常规压疮高危因素评估质控流程； 2012年—2014年住院病人为观察组,实施基于HFMEA管理模式的压疮高危因素评估质控再造流程；比较两组住院病人的压疮高危备案率、压疮发生率及观察组实施后事先风险指数(RPN)改善情况。[结果]观察组较对照组压疮高危病人备案率上升、压疮发生率下降(P<0.01),观察组实施HFMEA管理模式后RPN值下降(P<0.01)。[结论]将HFMEA应用于压疮高危病人管理,可准确把握防范压疮的重点管理环节,防患于未然,有效降低压疮高危病人的压疮发生率。

关键词:医疗失效模式；效应分析；压疮；高危病人；风险管理

Application study on health care failure mode and effect analysis in risk administration of high-risk pressure ulcer patients

Nong Yuechou,Fu Guifen,Tan Xiaoyan,et al(People’s Hospital of the Guangxi Zhang Autonomous Region，Guangxi 530021 China)

AbstractObjective:Applying healthcare failure mode and effect analysis(HFMEA) to transform the quality control process of pressure ulcer risk factors assessment，so as to improve the risk management.Methods:The patients in hospital from 2009 to 2011 were taken as the control group which implemented the conventional quality control process of pressure ulcer risk factors assessment，while the patients from 2012 to 2014 were taken as experimental group which implemented the new quality control process of HFMEA.The situation of two groups patients with pressure ulcers record rate，the incidence and risk index(RPN) were compared between both groups.Results:The pressure ulcers record rate and incidence of two groups had shown significantly different(P<0.01).The RPN of experimental group reduced after implementing HFMEA management mode(P<0.01).Conclusion:Applying the HFMEA management mode for the high-risk pressure ulcer patients can accurately key prevent pressure ulcers management link of and precautions，effectively reduce the incidence of pressure ulcers in patients at high risk of pressure ulcers.

Key wordshealth care failure mode;effect analysis；pressure ulcer；high-risk patients；risk management

收稿日期:(2015-09-07;修回日期:2016-01-15)

通讯作者

作者简介农月稠,副主任护师,本科,单位:530021,广西壮族自治区人民医院；傅桂芬()、谭小燕、黄秀禄、玉颜庆、张莉单位:530021,广西壮族自治区人民医院。

基金项目广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题,编号:S201315-03、S201314-03。

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.013

文章编号：1009-6493(2016)02A-0426-04