纳米炭在局部进展期胃癌术前化疗后淋巴结检获中的应用价值

张志栋，刘庆伟，李 勇，赵 群，范立侨，焦志凯，赵雪锋，王 冬，刘 羽



纳米炭在局部进展期胃癌术前化疗后淋巴结检获中的应用价值

张志栋，刘庆伟，李 勇，赵 群，范立侨，焦志凯，赵雪锋，王 冬，刘 羽

【摘要】目的探讨纳米炭淋巴示踪剂对局部进展期胃癌术前化疗(NCT)联合手术治疗后检获淋巴结的影响。方法选取2014年1月—2015年1月河北医科大学第四医院外三科收治的局部进展期胃癌患者76例为研究对象，其均接受NCT后进行手术。采用随机数字表法将患者分为纳米炭组和对照组，各38例。纳米炭组在术前给予淋巴结示踪剂。比较两组淋巴结检获情况、淋巴结转移率、淋巴结黑染率及淋巴结病理分期(pN)情况。结果纳米炭组共检获淋巴结1 328枚，平均(35.2±8.3)枚/人；对照组共检获淋巴结945枚，平均(24.6±6.8)枚/人，纳米炭组淋巴结检获量高于对照组，差异有统计学意义(t=7.45，P<0.05)。纳米炭组长径<5 mm的淋巴结检获率为62.5%(830/1 328)，高于对照组的42.1%(398/945)，差异有统计学意义(χ2=92.30，P<0.05)。纳米炭组转移淋巴结检出率为13.7%(182/1 328)，高于对照组的10.2%(96/945)，差异有统计学意义(χ2=6.46，P<0.05)。纳米炭组黑染淋巴结914枚，黑染率为68.8%(914/1 328)；黑染淋巴结中转移淋巴结检出率为17.9%(164/914)；未黑染淋巴结中转移淋巴结检出率为4.3%(18/414)；黑染淋巴结的转移淋巴结检出率高于对照组及未黑染淋巴结，差异均有统计学意义(χ2=23.40、44.53，P<0.05)。纳米炭组pN0为3例(7.9%)、pN1为19例(50.0%)、pN2+pN3为16例(42.1%)，对照组pN0为12例(31.6%)、pN1为16例(42.1%)、pN2+pN3为10例(26.3%)，两组pN比较，差异有统计学意义(χ2=7.04，P<0.05)。两组患者均未出现明显毒副作用及手术相关并发症。结论纳米炭淋巴示踪剂能提高阳性淋巴结及小淋巴结检出率，有助于提高局部进展期胃癌NCT后精确的pN分期，且安全性好。

在进展期胃癌中，大多数患者由于肿瘤局部浸润较为严重而难以手术根治切除，单纯手术治疗效果差[1-2]。术前化疗(neoadjuvant chemotherapy，NCT)又称新辅助化疗，是指在术前进行的全身性、系统性的化学药物治疗，目前已被推荐为进展期胃癌的标准治疗方式[3]，目的是使肿瘤体积缩小、降低肿瘤分期，使其转化为可手术切除，同时可判定体内肿瘤对所用的化疗药物的敏感性。淋巴结转移数目是分期和辅助治疗的主要依据之一，NCT后局部淋巴结转移状态对胃癌患者的生存预后有重要影响[4-5]。由于NCT后转移淋巴结的缩小及数目减少，小淋巴结不易辨认，而国内胃癌NCT后对原发灶的疗效关注较多，鲜有对淋巴结状况影响的研究报道，因此本研究在局部进展期胃癌患者NCT后，术中在肿瘤周围注射纳米炭淋巴示踪剂，观察淋巴结检出数目、大小、转移、黑染及淋巴结病理分期(pN)情况等，评价其在进展期胃癌行NCT后淋巴结清扫的临床应用价值。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准入选标准：(1)胃镜活检，病理明确诊断为胃腺癌；(2)术前临床分期经CT及超声胃镜明确为无远处转移的局部进展期(cT3-4N0-3M0)；(3)胃癌病灶巨大，需要全胃切除；(4)Karnofsky功能状态(KPS)评分>80分，体能状态ECOG评分0～1分；(5)术前未进行放、化疗等相关治疗；(6)无手术治疗禁忌；(7)知情同意。排除标准：(1)化疗前结合CT及超声胃镜检查判断临床分期不符合cT3-4N0-3M0；(2)确诊后行NCT不足3个周期；(3)伴有心、肺、肝、肾等严重系统性疾病；(4)无法经口摄入；(5)消化道活动性出血；(6)合并其他部位的肿瘤。

1.2一般资料选取2014年1月—2015年1月河北医科大学第四医院外三科收治的局部进展期胃癌患者76例为研究对象，其均接受了NCT联合手术治疗。采用随机数字表法将患者分为纳米炭组和对照组，各38例。两组患者性别、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤大小、临床分期、肿瘤退缩分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3治疗方案所有患者给予SOX NCT方案：奥沙利铂130 mg/m2，第1天静脉滴注；替吉奥胶囊(S-1)80 mg/m2，第1～14天早晚两餐后口服；每3周为1个周期。化疗期间定期复查血常规、肝肾功能指标。如出现较重毒副作用(肝肾功能毒副作用≥Ⅱ级，消化道、血象毒副作用≥Ⅲ级)，则化疗将被停止并予以对症支持治疗，待相关指标或症状恢复后继续化疗。3个化疗周期结束后复查血常规、肝肾功能、凝血功能，化疗结束后3周内行手术治疗。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.4纳米炭示踪剂及给药方法纳米炭混悬注射液采用重庆莱美药业生产，25 mg/剂。纳米炭组术中先行探查，确认无腹膜、肝脏和其他器官转移，确定肿瘤可以切除后，胃前壁肿瘤黏膜下直接注入纳米炭混悬液，后壁肿瘤先进行胃游离，待位置暴露后再注入。方法：用皮试细针在距肿瘤病灶边缘浆膜下潜行一段距离后多点进行缓慢注射(4～6注射点)，每一点注射量0.1～0.3 ml，共50 mg(1 ml)，在3 min内注射完毕，注射后用纱布加压，注射时倾斜角度尽量缩小，避免注入血管内(见图1)。对照组直接手术。

图1　在肿瘤周围浆膜下注射纳米炭

1.5手术方法及标本处理患者手术均由同一组胃肠手术经验丰富的医师按标准胃癌根治术D2式全胃切除术施行，标本离体后由专人负责解剖，以2～3 mm间隔连续剪切标本，寻找淋巴结，并记录淋巴结数目、直径，纳米炭组记录淋巴结黑染情况并标明是否黑染，分组送病理检查，常规HE染色，显微镜观察淋巴结肿瘤转移情况。

1.6肿瘤退缩分级标准根据美国国家综合癌症网(NCCN)2012版胃癌临床实践指南推荐的分级标准，将患者进行NCT后分为：0 级(完全缓解)，无可见的癌细胞；1级(部分缓解)，仅可见单个癌细胞或癌细胞簇；2 级(疗效小)，纤维化反应超过残余肿瘤细胞；3级(疗效差)，几乎无纤维化，可见大片癌细胞残留。

2结果

2.1两组淋巴结检获情况比较纳米炭组共检获淋巴结1 328枚，平均(35.2±8.3)枚/人；对照组共检获淋巴结945枚，平均(24.6±6.8)枚/人，纳米炭组淋巴结检获量高于对照组，差异有统计学意义(t=7.45，P<0.05)。纳米炭组长径<5 mm的淋巴结检获率为62.5%(830/1 328)，对照组为42.1%(398/945)，纳米炭组高于对照组，差异有统计学意义(χ2=92.30，P<0.05)。

2.2两组淋巴结转移与黑染情况比较纳米炭组检获转移淋巴结182枚，转移淋巴结检出率为13.7%(182/1 328)，对照组检获转移淋巴结96枚，转移淋巴结检出率为10.2%(96/945)，纳米炭组转移淋巴结检出率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.46，P<0.05)。纳米炭组黑染淋巴结914枚，黑染率为68.8%(914/1 328)；黑染淋巴结中转移淋巴结164枚，黑染淋巴结中转移淋巴结检出率为17.9%(164/914)；未黑染淋巴结中转移淋巴结18枚，转移淋巴结检出率为4.3%(18/414)；黑染淋巴结的转移淋巴结检出率高于对照组及未黑染淋巴结，差异均有统计学意义(χ2=23.40、44.53，P<0.05)。

2.3两组pN比较纳米炭组pN0为3例(7.9%)、pN1为19例(50.0%)、pN2+pN3为16例(42.1%)，对照组pN0为12例(31.6%)、pN1为16例(42.1%)、pN2+pN3为10例(26.3%)。两组pN比较，差异有统计学意义(χ2=7.04，P<0.05)。

2.4毒副作用术前化疗患者化疗前后常规给予止吐药物，均未出现恶心、呕吐、腹泻反应，未见明显血液系统、肝、肾、脑及心脏毒性，纳米炭组患者使用纳米炭注射液，术中及术后未出现与其相关的不良反应及手术相关并发症。

3讨论

淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素之一，其转移数目是主要的预后指标[6]，目前胃癌NCT已经取得了循证医学方面的证据并被用作临床治疗指南的标准治疗方案。Gaca等[7]在对胃食管交界癌NCT研究中发现，其淋巴结的病理反应程度与生存率相关，NCT后胃癌区域淋巴结的变化情况及淋巴结阳性率对胃癌患者术后治疗具有指导意义[8]。杨永栋等[9]在胃食管结合部癌进展期研究中发现，NCT后手术组转移淋巴结的检出率为10.0%，较常规手术组24.8%明显减少，李子禹等[10]研究发现，11例进展期胃癌行NCT后，其中1例原发灶病理证实完全缓解但清除的区域淋巴结中仍有3枚转移淋巴结；许哲等[11]研究发现，16例胃癌患者行NCT后原发灶病理证实完全缓解，但其中有2例患者术后病理检查清扫淋巴结中分别有2枚和4枚仍有转移。由于NCT后转移淋巴结的体积缩小、数目减少及原发灶和淋巴结转移灶的肿瘤细胞间存在异质性，对NCT具有不同的敏感性。因此，如何在NCT后检出更多的淋巴结，避免漏检转移的淋巴结，才能更为准确地判定淋巴结转移及评价淋巴结分期情况。

纳米炭混悬液平均直径为150 nm，具有高度的淋巴系统趋向性，其可被巨噬细胞吞噬，并且由于毛细血管内皮细胞间隙可达30～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙为100～500 nm，纳米炭可快速进入淋巴管，聚集淋巴结，使肿瘤区域引流淋巴结染成黑色，达到淋巴结示踪作用。陈鸿源等[12]研究显示，在胃癌肿瘤周围浆膜下注射纳米炭，其淋巴结黑染率为61.9%，黑染淋巴结的转移率较对照组增高。张志栋等[13]也发现黑染淋巴结的转移率较对照组增高。陈海宁等[14]研究显示，在胃癌根治术中应用，淋巴结黑染率为74.56%。本研究结果显示患者淋巴结黑染率达到68.8%，纳米炭组淋巴结检出率较对照组显著增多，纳米炭组及黑染淋巴结转移率较对照组明显增高，两组淋巴结病理分期比较有明显差异，表明纳米炭可以增加淋巴结检出数目、转移淋巴结检出率，使淋巴结的病理分期更为准确。

目前常规的淋巴结检出方法对直径<5 mm的小淋巴结极有可能漏检[15]，Cserni[16]研究表明在小淋巴结中存在较高的转移情况，无法尽可能多地获得小淋巴结的转移情况，可能造成患者分期的不准确；邵永胜等[17]研究表明，86例胃癌患者术后淋巴结最大径≤5 mm的占81.14%；转移淋巴结最大径≤5 mm的占60.96%。徐少杰等[18]研究表明，115例胃癌患者术后有癌转移的556枚淋巴结中，1～5 mm淋巴结转移率为12.3%；Axelsson等[19]研究结果显示乳腺癌患者术后检出的淋巴结越多，其转移淋巴结的检出率就越高；并发现1～5 mm的淋巴结阳性率由14.2%升高到25.9%。本研究结果显示，纳米炭组检出长径<5 mm的淋巴结数目较对照组显著增多，表明采用纳米炭可以检出最多小淋巴结，从而不易漏检微小淋巴结转移。

综上所述，纳米炭示踪剂具有良好的示踪效果，增加进展期胃癌NCT后淋巴结检出的数目，增加小淋巴结检出的总数及阳性淋巴结检出数，可提高淋巴结pN的准确性，避免综合治疗不足。

作者贡献：张志栋进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；赵群、范立侨进行试验实施、评估；刘庆伟负责资料收集；李勇进行质量控制及审校；焦志凯、赵雪锋、王冬、刘羽负责手术的实施。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

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【关键词】胃肿瘤；纳米炭示踪剂；术前化疗；淋巴结病理分期

张志栋，刘庆伟，李勇，等.纳米炭在局部进展期胃癌术前化疗后淋巴结检获中的应用价值[J].中国全科医学，2016，19(2)：179-183.[www.chinagp.net]

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Application Value of Nano Carbon Lymphatic Tracer in the Detection of Lymph Nodes After Neoadjuvant Chemotherapy Prior to Surgery on Locally Advanced Gastric CancerZHANGZhi-dong，LIUQing-wei，LIYong，etal.TheThirdDepartmentofSurgery，theFourthAffiliatedHospital，HebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of nano carbon lymphatic tracer on the detection of lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy(NCT)prior to locally advanced gastric cancer surgery.MethodsWe enrolled 76 patients with locally advanced gastric cancer who were admitted into the Third Department of Surgery of the Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University from January 2014 to January 2015.All the patients underwent NCT prior to surgery.Random number table method was employed to divide patients into nano carbon group and control group，with 38 people in each group.Nano carbon group was given nano carbon lymphatic tracer prior to surgery.Comparison was made in lymph node′s detection，transport rate，black staining rate and pathological staging between the two groups.ResultsA total of 1 328 lymph nodes were detected in nano carbon group，with(35.2±8.3)in each patient averagely；a total of 945 lymph nodes were detected in control group，with(24.6±6.8)in each patient averagely.Nano carbon group was higher than control group in the detection amount of lymph nodes(t=7.45，P<0.05).The detection rate of lymph nodes with the maximum diameter <5 mm was 62.5%(830/1 328)in nano carbon group，higher than that of control group which was 42.1%(398/945)(χ2=92.30，P<0.05).The transport rate of lymph nodes was 13.7%(182/1 328)in nano carbon group，higher than that of control group which was 10.2%(96/945)(χ2=6.46，P<0.05).Nano carbon group had 914 black staining lymph nodes，with a proportion of 68.8%(914/1 328)；the detection rate of lymph node metastasis among black staining lymph nodes was 17.9%(164/914)；the detection rate of lymph node metastasis among non black staining lymph nodes was 4.3%(18/414)；the detection rate of lymph node metastasis among black staining lymph nodes was higher than control group and non black staining lymph nodes(χ2=23.40，44.53；P<0.05).In nano carbon group，the numbers of patients at pN0，pN1 and pN2+pN3 were 3(7.9%)，19(50.0%)and 16(42.1%)；in control group，the numbers of patients at pN0，pN1 and pN2+pN3 were 12(31.6%)，16(42.1%)and 10(26.3%)respectively.The two groups were significantly different in pN(χ2=7.04，P<0.05).No obvious toxic effect and relevant complications were observed in both groups.ConclusionNano varbon lymphatic tracer could improve the detection rate of positive lymph nodes and small lymph nodes and promote accurate pN staging after neoadjuvant chemotherapy(NCT)for locally advanced gastric cancer with superior safety.

【Key words】Stomach neoplasms；Carbon nanoparticle；Neoadjuvant chemotherapy；Lymph nodes staging

收稿日期：(2015-05-26；修回日期：2015-09-12)

【中图分类号】R 735.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.012

通信作者：李勇，050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院外三科；E-mail：liyonghbth@126.com

基金项目：作者单位：050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院外三科